Epidurale 4 – kontinuierliche Analgesie/ PCEA… und Alternativen: Lido i.v. und PCA, regionale Schmerzkatheter…

Illu_epidoralraum

PCEA – patient-controlled epidural analgesia

z.B. 50 ml 0,1-0,2% Ropivacain (Naropin®) kontinuierlich via Perfusor, wird Sufentanil beigegeben sollten 30 µg/d nicht überschritten werden und eine kontinuierliche Überwachung möglich sein (Apnoeprophylaxe). Bewährt hat sich die Gabe von Sufentanil epidural nach der ersten Perfusorspritze zu beenden und auf Ropivacain rein zu wechseln. Zwar ist die motorische Blockade mit Ropivacain 0,2% nur moderat, aber geringere Konzentrationen erlauben gute Analgesie ohne relevante motorische Blockade – die Zielbereiche dürften um 0,1 – 0,15% liegen.

  • Basalrate: —
  • Bolusgabe: z.B. 3 ml Ropicacain 0,2% oder 6 ml Ropivacain 0,12%/ Sufentanil
  • Sperrzeit: 15 min, sinnvoll ist eine Maximaldosis über z.B. 8h einzurichten, insbesondere bei Zumischung von Sufentanil (s.o.)

alternativ bietet sich als Ersatz für den PDK zur Analgesie in den ersten 24h postoperativ Lidocain i.v. an:

Lidocain i.v.

  • initialer Bolus: 1,5-2 mg/kg
  • dann: 1,5-2 mg/kg/h für 24 h (Plasmakonz etwa 2-5 µg/ml – Krampfschwelle etwa 15 µg/ml!)

Der genaue Wirkmechanismus ist letztlich unklar.


Alternative Konzepte der PCA mit i.v. Gabe von Opioiden sind möglich. Allen Formen ist gemeinsam, dass die Patientenzufriedenheit signifikant höher, die Analgesie adäquater ist, als bei der nurse-controlled analgesia. Zu den Basismaßnahmen gehören wie bei der PCEA die engmaschige Kontrolle durch den Akutschmerzdienst, Coanalgetica und Antiemetica. Das Gefühl der Selbstwirksamkeit des Patienten sollte nicht unterschätzt werden!

Eine Basisrate bei i.v. Opioiden wird nicht empfohlen, um – insbesondere bei Schlafapnoikern und COPD-Patienten – Komplikationen wie Hypoventilation und Apnoe zu vermeiden.

Gängige Einstellungen:

  • Piritramid
    • Bolus 0,75-1,5 mg
    • Sperrzeit 10-15 min
  • Morphin
    • Bolus 1-2 mg
    • Sperrzeit 10-15 min
  • Fentanyl
    • Bolus 5-30 mcg
    • Sperrzeit 7-10 min
  • Hydromorphon
    • 0,2-0,5 mg
    • Sperrzeit 10-15 min
  • Tramadol
    • Bolus 10-20 mg
    • Sperrzeit 10-15 min
  • Remifentanyl als PCA oder kontinuierliche Perfusion bis 0,1 mcg/kg/min unter Spontanatmung benötigt aufgrund seiner (atemdepressiven) Potenz die Überwachungsmaßnahmen einer IMC oder Intensivstation und eigenen sich entsprechend nicht als PCA im engeren Sinne.

Gängigstes additives  Analgeticum dürfte Novalgin sein, hier bieten sich wie für die ebenfalls möglichen NSAR Diclofenac, Ibuprofen und Paracetamol fixe Verordnungen p.o. oder i.v. an:

  • Novaminsulfon 0,5-1g 4x/d p.o./i.v. (als Kurzinfusion)

In unserer Klinik nutzen wir zur Kupierung von Übelkeit und Erbrechen Ondansetron:

  • Ondansetron 2 mg i.v. alle 6-8h, ggf. nach Bedarf – ggf. beachten, das 5HT3-Antagonisten die Wirkung von Paracetamol aufheben!).

Es hat sich auch bewährt zur Prophylaxe der opioidbedingten Obstipation Movicol o.ä. regelhaft zu verordnen.

  • Movicol Btl. 1 – (1) – 0

Im Bereich peripherer Schmerzkatheter wird in aller Regel Ropivacain 0,2% (Naropin®) ohne Zusätze von Morphin, Adrenalin oder Clonidin verwendet. Die Basisraten orientieren sich in ihren Maxima an Applikationsort, Patientengewicht und Bedarf. Üblich ist hier jedoch keine PCA, sondern die kontinuierliche Gabe mit Bedarfsboli durch den Akutschmerzdienst.

pKath.: Ropivacain 0,2% Polybag – max. 37,5 mg/h nach Fresenius/Heck bei 2 mg/h also maximal 18,75 ml/h über alle Katheter zusammengerechnet (z.B. bei Kombination Femoralis/ Ischiadicus)

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