Sepsis im prähospitalen Setting

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Nun, vor der Jahresendpause noch ein Wunschkonzert mit ein paar Gedanken zur Sepsis im Rettungsdienst.

I – Definition und Diagnostik

Die Sepsis als Krankheitsbild wird seit der Novellierung durch eine internationale task force 2016 (Sepsis-III) als „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion definiert. Ihre Maximalform ist der septische Schock (Katecholaminpflichtigkeit mit MAP < 65 mmHg trotz Volumentherapie, Lactat > 2mmol/l). Die früher herangezogenen SIRS-Kriterien zur Definition wurden als nicht valide und spezifisch genug in Abgrenzung zu anderen Schockformen fallengelassen.

Neues Instrument zur Diagnosestellung ist der SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment). Er umfasst 6 spezifische Organfunktionen (Lunge, Niere, Leber, Herz-/Kreislauf, Blutbild, ZNS) mit (0) 1-4 Punkten anhand einfacher (laborchemischer) Parameter:

  • Lunge [paO2/FiO2] in mmHg
    • 1Pkt <400     2 Pkte <300     3 Pkte <200     4 Pkte <100
  • Niere [Kreatinin] in mg/dl
    • 1 Pkt 1,2-1,9     2 Pkte 2,0-3,4     3 Pkte 3,5-4,9/ Oligurie     4 Pkte >5/ Anurie
  • Leber [Bilirubin] in mg/dl
    • 1 Pkt 1,2-1,9     2 Pkte 2,0-5,9     3 Pkte 6-11,9     4 Pkte > 12
  • Kreislauf [MAP] im mmHg oder µg/kg/min
    • 1 Pkt <70
    • 2 Pkte Dopamin ≤ 5 oder Dobutamin (beliebige Dosis)
    • 3 Pkte Dopamin > 5 oder Adrenalin ≤ 0.1 oder Noradrenalin ≤ 0.1
    • 4 Pkte Dopamin > 15 oder Adrenalin > 0.1 oder Noradrenalin > 0.1
  • Blutbild [Thc/nl] in x/nl
    • 1Pkt <150     2 Pkte <100     3 Pkte <50     4 Pkte <20
  • ZNS [GCS]
    • 1 Pk 15-13     2 Pkte 12-10     3 Pkte 9-6     4 Pkte < 6

Ein Punktanstieg um >2 Punkte macht eine Sepsis wahrscheinlich.

Da für diesen Score aber vor allem Parameter herangezogen werden, die präklinisch mangels apparativer Ausstattung nicht vorliegen, wurde für die Diagnostik außerhalb der ICU der qSOFA-Score als vereinfachte Version entwickelt.

Es gibt nur 3 Parameter

  • Atemfrequenz > 22/min
  • Systolischer Blutdruck < 100 mmHg
  • Vigilanzminderung/ veränderter mentaler Status (GCS ungleich 15)

Liegen mindestens 2 dieser Kriterien vor, so muss eine Sepsis erwogen werden und Diagnostik wie Therapie forciert vorangetrieben werden. Die Sterblichkeit erhöht sich im positiven Fall hier bereits um einen Faktor 3 bis 14!

Mit den qSOFA haben wir also einen validen Score, der mit den geringen diagnostischen Mittels auf der Strasse zu erheben ist! Sogar hinsichtlich der oft schwierigen MAP-Bestimmung „im Felde“ wird zugunsten des systolischen Drucks gemessen.

Der wesentliche Beitrag zur Diagnostik der Sepsis endet oft mangels apparativer Ausstattung an dieser Stelle. Auch der zunehmend verfügbare Ultraschall ersetzt nicht CT und Labor. Ggf. dient er der Steuerung der Volumentherapie via Cavavolumenquantifizierung oder zur Pneumoniediagnostik bei geeigneter Fokuslage. Kritisch bleibt aber der damit verbundene Zeitaufwand. Einzig die Anamnese und die körperliche Untersuchung können noch Hinweise zum Fokus liefern.

Anamnestische Hinweise sind stattgehabte Operationen, ggf. Implantate, Ports, verbliebene Zugänge, Z.n. Transplantation mit Immunsuppression oder Immunsuppression bei Autoimmunerkrankungen, Steroidtherapie, Diabetes mellitus, Alkoholabusus, HIV und andere Immundefizite, Tumorerkrankungen, bekannte Infektion und deren klinische Zeichen/ Symptome (Brennen beim Wasserlassen, Z.n. Sigmadivertikulitis, rezidivierende Abszesse….)

Typische pathognomonische Kardinalsymptome gibt es nicht.  Sowenig wie es den typischen Focus gibt. Urosepsis, Pneumonie und Abdominalbeschwerden sind unsere häufigsten Verdächtigen. Prinzipiell kann jedoch jede Infektion zu Bakteriämie und Sepsis führen. Mögliche körperliche Befunde sind Fieber, Schüttelfrost, Kaltschweißigkeit, Tachykardie, Hypotonie, Meningismus, veränderte Vigilanz, Atemnot, Tachypneu, Thoraxschmerz,  akutes Abdomen (Druckdolenz/ Hartspann), Flankenschmerz, eitriger Ausfluß, Schwellung/ Rötung von Weichteilen, schmerzhafte Bewegungseinschränkung an Gelenken, Klopfschmerz über der Wirbelsäule, uvm.

Wichtig ist v.a. der Ausschluß anderer Ursachen der Hypotonie, wie kardiale Genese ( > 12-Kanal-EKG), akute Blutung (> Anamnese, klinisches Bild), Intoxikation (> Auffindezustand, Anamnese, Befund), Anaphylaxie…

Bei aller Sorgfalt gilt: TIME IS LIFE!

Sepsisdignostik prähospital:

  • dran denken!
  • qSOFA
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Ausschluß anderer Ursachen
  • zügig handeln

II – Therapieoptionen prähospital?

Die Sepsistherapie ist vor allem eines: ZEITKRITISCH! Definierte kritische Schritte leiten innerhospital durch diagnostische und therapeutische Basismaßnahmen.

In den Sepsileitlinien wird eine frühzeitige Lactatbestimmung, Gewinnung von Blutkulturen aerob/anaerob vor dem Beginn einer breiten kalkulierten  („hit hard and early“) empfohlen, frühe aggressive Volumentherapie mit Kristalloiden soll den Kreislauf stabilisieren, ggf. werden Katecholamine (MAP <65 mmHg) eingesetzt. Ziel ist bei chirurgisch angehbarem Fokus die zügige Diagnostik und chirurgische Fokussanierung soweit möglich. In der Regel kommt der radiologische Diagnostik mit Thoraxröntgen und Abdominal-CT, ggf. Neuroaxial-MRT eine wesentliche Bedeutung zu. Ggf. muss der Patient beatmet werden,

Betrachten wir das Gesagte, so stellt sich die Frage nach dem möglichen Einfluß der prähospitalen Therapie und ihrem „Wie“.

  • zügig Anamnese und körperliche Untersuchung (FOKUS?)
  • bei Verdacht:
    • Ausschluß kardialer Genese (12K-EKG, Auskultation, etc.), Ausschluß anaphylaktoider, hämorrhagischer Genese
    • bei Hypotonie 2 große Zugänge, kristalloide Volume challenge (30 ml/kg)
    • bei fortgesetzter Hypotonie ggf. Katecholamine
    • Blutabnahme mit Basislabor (EDTA (2x), Citrat, Serum)
    • BZ zur Abgrenzung bei Vigilanzstörungen
    • Sauerstoff wenn Sättigung unter 90-92% bei Raumluft
    • Intubation und lungenprotektive Beatmung bei respiratorischem Versagen
    • „Nihil nocere“ – keine Tranexamsäure oder Heparin/oide auf Verdacht (cave DIC!), keine unnötige Diagnostik.

FAZIT Der schnelle Transport in eine geeignete Zielklinik mit Intensivstation rettet Leben. Wesentliche Schritte der Sepsistherapie sind prähospital nicht machbar! Erkennen, zügiger Transport und ggf. Volumentherapie sind die Primärziele!

 

 

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