Ein schulterzuckender Zugang zur Subclavia und der „2nd rib approach“ nach Senussi

https://emcrit.org/pulmcrit/shrug-subclavian/

Normalerweise poste ich hier keine Links zu anderen Artikeln, aber dieser lohnt grade für den Anfänger das Lesen, weshalb ich ihn auch gern ein wenig verkürzt verwursten will.

Nun, die V. subclavia als Ort für den zentralen Zugang bietet einige Vorteile gegenüber den üblichen Zugängen im Bereich der Vv. jugulares. Zunächst einmal bleibt sie aufgrund ihrer anatomischen Aufhängung an Clavicula und Thoraxwand selbst bei ausgeprägter Hypovolämie aufgespannt und damit offen und punktabel, zum anderen ist die Inzidenz infektiologischer Probleme geringer, ein hier liegender Zugang behindert vor dem Hintergrund eines potentiell erhöhten Hirndruckes nicht den venösen Abfluss und zuguter Letzt kommt der Subclaviazugang Thomasholder oder Stiff neck nicht ins Gehege und lässt die den direkten Zugang via rechte Jugularis frei für Schrittmachersonden oder ähnliches. Nachteilig bleibt die erschwerte sonographische Darstellbarkeit und das hohe Risiko eines akzidentiellen iatrogenen Pneumothorax aufgrund der direkten anatomischen Beziehungen von Thoraxwand und Pleura zur V. subclavia.

Wie also nutzen wir die Vorteile ohne den Nachteilen zu erliegen? O.g. Artikel beschreibt v.a. zwei für mich interessante Ideen hierzu, die in Kombination einen sicheren Zugang erlauben.

A) Technik nach Senussi et al

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28359216

B) „Shrug Technique“

Machen wir uns kurz bewusst, was an relevanter Anatomie vorliegt. Die rechte V. subclavia steigt zusammen mit der Arterie gleichen Namens aus der oberen Thoraxapertur auf und läuft vor dem Scalenus medius hinter die Clavicula auf der Oberfläche des Thorax nach kaudal, wo sie nach Eintritt in die Achsel als V. axillaris weiterläuft. Dabei läuft sie bis etwa zur Mitte der Clavicula von dieser verdeckt und taucht dann ab, von wo ab sie der Punktion zugängig ist. An dieser Stelle läuft sie etwa über die 1. und 2. Rippe und liegt damit in direkter Beziehung zur Pleurakuppel und Lunge. Die direkte Beziehung zur Arterie behält sie bei, in der Regel läuft die Arterie dabei hinter der Vene.

Die Clavicula erstreckt sich zwischen ihrem sternalen Ankerpunkt am Manubrium und dem Acromion. Bewegt sich der nicht erhobene Arm mit Schulter auf kraniokaudaler Ebene (‚wie beim Schulterzucken‘), so bewegt sich die Clavicula analog einem Scheibenwischer auf und ab und gibt dabei in unterschiedlichem Maß die Vena subclavia frei (vrgl. Abbildung). In praxi bedeutet das, dass bei erhobener Schulter das Schallfenster zur Subclavia größer wird. Nebenbei wird der Einmündungswinkel in die Brachiocephalica optimiert, so dass der Seldingerdraht einfacher vorzuschieben ist.

Shrug

Die Idee von Senussi et al ist nun bei der Punktion eine Einstellung zu finden, bei der hinter der Vene die zweite Rippe als Schutz vor pleuropulmonaler Fehlpunktion zu liegen kommt. In der Originalarbeit wird die Vene längs dargestellt, so dass eine optimale Nadelkontrolle möglich ist. Die Punktion erfolgt dann von lateral in plane (In-plane, etc.) auf die 2. Rippe zu. In geübter Hand ist auch ein out-of plane Zugang in Step-down Technik möglich.

  • Schulter hoch für proximaleres Schallfenster
  • Eher in-plane für optimale Lagekontrolle
  • Hinter der Vene soll Knochen liegen (1./ 2. Rippe)
  • Hinter der Vene soll nicht die Arterie liegen (anderer Einfallswinkel, Schallkopf winkeln, proximaler eingehen (dort liegt ein Weichteilkissen zwischen Arterie und Vene, aber vor allem zwischen Vene und Thorax!)

Keine besondere Neuerung, aber eine gute Wegleitung für einen (noch) ungewohnten Zugang.

Werbeanzeigen

Kommentar verfassen

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.