Die Schwangere als Patientin birgt aufgrund physiologischer Veränderungen im Rahmen der Schwangerschaft bereits per se einige Risiken. Sowohl geburtshilfliche Eingriffe (Sectio, Cürettage, etc.) als auch nicht-geburtshilfliche Eingriffe bedürfen somit entsprechender Antizipation und Vorbereitung.
Der Anteil der Sectiones an den Entbindungen schwankt europaweit in sehr unterschiedlichem Maße, so etwa für Deutschland bei etwa einem starken Drittel, Eingriffe wie die Einlage eines Cerclagepessars schwanken um 6% (bei 1-2 % Cervixinsuffizienzen), aber auch Eingriffe nicht-geburtshilflicher Art (v.a. Appendektomien und Cholecystektomien) liegen bei 0,75-2% der Schwangeren vor. Es scheint also notwendig sich mit den typischen (patho-)physiologischen Veränderungen im Rahmen der Schwangerschaft auseinanderzusetzen.
Letztlich geht es um den Erhalt der Homöostase von Mutter und Kind, die Vermeidung teratogener Effekte, kurz den Erhalt der laufenden Schwangerschaft und die Vermeidung spezifischer pathophysiologischer Effekte von Schwangerschaft und schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen.
Dieser Artikel beschäftigt sich mit den physiologischen Veränderungen der Schwangeren selbst, schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (Präeklampsie, HELLP-Syndrom oder Eklampsie) werden explizit nicht besprochen. Ihnen soll ein eigener Artikel gewidmet werden.
Respiratorisches System (+ etwas gastrointestinale Veränderungen)
- O2-Bedarf +20%
- alveoläre Ventilation +50% (AF +15%, AZV +40%)
- FRC -20%
- paO2 stabil, leichte respiratorische Alkalose (bis 30 mmHg) pH >7,44
Aufgrund der geringeren FRC durch den graviden Uterus und den erhöhten Sauerstoffbedarf kommt es zu erhöhter Hypoxiegefahr im Rahmen der Einleitung. Eine entsprechend sorgfältige Präoxygenierung ist also obligat im Rahmen der RSI.
Parallel dazu kommt es zu einer Ödemneigung der Schleimhäute bei vermehrter Venenfüllung, so dass zum einen bereits der Atemwegsdurchmesser reduziert ist, zum anderen die leichte Verletzlichkeit der Schleimhäute schnell zu einer Verschlechterung des Einblicks führen können. Die Rate schwieriger bis unmöglicher Intubationen liegt bis zu achtfach höher als bei nichtschwangeren Patientinnen, also bei 1:30, resp. 1:280.
Der Blick in den Rachen zur Einschätzung der aktuellen Situation direkt vor Einleitung und die genaue Vorbereitung aller benötigten Instrumente („Airwaywagen“) ist obligat. Mit schwierigen Intubationsverhältnissen muss gerechnet werden, die Intubation der Schwangeren gehört in die Hand des Erfahrenen.
Zusätzlich erhöht sich das Risiko im Rahmen der Intubation durch eine verlangsamte Magenpassage und die Reduktion des Drucks des Ösophagussphincters, so dass zusätzlich zum erhöhten abdominalen Druck das Risiko der Aspiration steigt. Entsprechend wird eine RSI zwischen der 20. SSW und bis zu 24 Stunden postpartum empfohlen. Klinisch zeigen bis zu 50% der Schwangeren einen ausgeprägten Reflux. Gängige Praxis ist die Gabe von 30 ml 0,3molarer Natriumcitratlösung zur Prophylaxe eines Mendelsonsyndroms (chemische Alveolarschädigung durch Salzsäure).
Kardiovaskuläres System
Der Versorgungsleistung an den wachsenden Uterus folgend steigen HZV und Plasmavolumen, dabei erfolgt die HZV-Steigerung um bis zu 50% initial durch Zunahme des Schlagvolumens (+35%), später über die Frequenz (+10-15/min). Gleichzeitig sinken der systemische periphere und der pulmonale Widerstand, die Reagibilität auf Katecholamine ist reduziert! Insgesamt bleibt das RR-Druckniveau aber weitgehend unverändert!
Insgesamt nimmt die linksventrikuläre Kontraktilität über den Schwangerschaftsverlauf ab, es besteht eine Neigung zur Linksherzinsuffizienz mit erhöhten endsystolischen/ -diastolischen Volumina und Neigung zum Lungenödem. Diese wird durch Lungenreifeinduktion mit Dexamethason und/ oder Gabe von Uterotonica (Oxytocin, Sulproston) noch akzentuiert.
Bei Ateminsuffizienz peripartal sollte man auch immer die Möglichkeit einer zugegebenermaßen seltenen, aber meist dramatischen Fruchtwasserembolie und einer peripartalen Cardiomyopathie in Erwägung ziehen. Letztere tritt bis zu einem halbem Jahr postpartal auf und zeigt sich als linksventrikuläre systolische Dysfunktion mit einer EF unter 45%. Diese ätiologisch weitgehend unklare Cardiomyopathie kann sich vollständig zurückbilden, Prolaktin scheint eine Rolle zu spielen.
Ab der 16. SSW kann es in Rückenlage durch das Gewicht des wachsenden Uterus zu einer Kompression der V. cava inferior (V.cava-Kompressionssyndrom (auch: aortokavales Kompressionssyndrom) mit ausgeprägter Hypotension kommen. Hierbei dürfte die Vorlastreduktion mit akutem Abfall des Schlagvolumens der relevante Faktor sein. Zur Prophylaxe ist gerade bei Anlage neuroaxialer Verfahren eine 30° Linksseitenlage empfohlen.
Humorale Veränderungen (+ etwas renale Veränderungen)
Zunächst einmal nimmt das Plasmavolumen (+45%) zu, auch die absolute Zahl der Erythrozyten steigt (+25-35%), jedoch bleibt aufgrund der Volumenzunahme eine physiologische Schwangerschaftsanämie um einen Hb 11 g/dl. Es kommt weiterhin zu einer Verdünnung mit Hypalbuminämie und Absinken des kolloidosmotischen Drucks und konsekutiv Ödemneigung. Aufgrund des steigenden Verteilungsvolumens und der verminderten Eiweißbindung kann es zu veränderten Reaktionen auf Pharmaka mit toxischen Spiegeln kommen.
Die Thrombozytenzahl nimmt aufgrund des höheren Umsatzes ab (-10%) jedoch ist dies bei unveränderter Funktion unerheblich. Die Konzentration von Fibrinogen, FVII, VII, IX und vWF nehmen zu, Prothrombin bleibt etwa stabil. Es resultiert bei Absinken von Protein S (und C) eine Hyperkoagualibilität. Gleichzeitig wird vermehrt Plasminogenaktivator-Inhibitor ausgeschüttet, es resultiert eine Fibrinolysehemmung.
Bei Sectio kann durch die Freisetzung von Plasminogenaktivator (PA-reiche Organe: Pulmo, Prostata, Uterus, Hirn) jedoch durchaus eine Hyperfibrinolyse zur schweren peripartalen Blutung beitragen!
Trotz sinkender Plasmaosmolarität kommt es aufgrund einer verminderten ADH-Sensibilität nicht zu einer vermehrten Wasserdiurese! Insgesamt steigt die GFR und der renale Plasmafluß. Es kommt zu einer milden Proteinurie.
Vor dem Hintergrund der RSI und des Einsatzes von Succinylcholin sollte man daran denken, dass die Plasmacholinesterase bereits früh relativ vermindert sein kann, es also zu einer nicht kontrollierbaren Wirkverlängerung von ndMR kommen kann!
Im Rahmen einer Kreislaufdepression muss bei der Katecholamin darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer relevanten Perfusionsabsenkung durch Vasokonstriktion uteriner Gefäße kommt. Akrinor und Ephedrin gelten als relativ sicher.
Kommt es zu einer REA-Situation kommen, sollte ab der 24. SSW eine zügige Entbindung “auf der Stelle” angestrebt werden, wenn nach 3 Minuten keine Verbesserung der Kreislaufsituation der Mutter eintritt.
In der anderen Richtung gilt eine kritische Einschätzung der Therapie des Blutdrucks, über 160 mmHg kommen Dihydralazin/ Nepresol, Urapidil, Nifedipin zum Einsatz. Sie gelten als unbedenklich für Kind und Uterusperfusion.
Was also tun?
- RSI ab (16.-)20. SSW bis etwa 24h post partum
- ggf. Natriumcitrat 0,3m 30 ml direkt 15 Minuten vor Einleitung zur Mendelsonprophylaxe
- 30° Linksseitenlage ab dem Ende des 2. Trimenon
- Balancierte Volumentherapie ab 2. Trimenon bei Ödem- und Lungenödemneigung.
- Immer mit einem schwierigen Atemweg rechnen, Equipment bereitstellen, fähige Hände anfordern.
- bevorzugt Regionalverfahren
- Integrität der uteroplazentaren Einheit wahren mit Vermeidung von Hypotonie, Azidose, Hyper-/ Hypokapnie
- Vermindere periphere Reagibilität auf Katecholamine beachten, nur solche benutzen, die nicht primär zur uterinen Vasokonstriktion (alpha1, weniger 2) führen (z.B. Akrinor, Ephedrin).
- Cave Succinylcholin (PChE)
- Cave Terratogenität (zum Abgleich: http://www.embryotox.de)
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