Zunächst einmal brauchen wir ein Bezugssystem, das uns erlaubt, aus der Lokalisation typischer Veränderungen ein Infarktgeschehen einzugrenzen. Die Ableitung in 6 Extremitäten- (aVL, I, -aVR, II, aVF, III) und 6 Brustwandableitungen (V1-V6) spannen dazu ein Bezugssystem aus zwei mehr oder minder orthogonal stehenden Ebenen auf.
Ein Blick auf den Cabrera-Kreis hilft bei der Orientierung in der Frontalebene, so liegen
- III, aVF, II inferior
- I, aVL links und -aVR rechts lateral
Die Brustwandableitungen V1-V6 liegen dazu in einer schieforthogonalen Ebene, dabei projeziert das
- rechte Herz auf V1 und V2
- das linke auf V5 und V6
- das Septum entspricht V2-V4.
Strikt posteriore Infarkte im engeren Sinne sind mit den üblichen Ableitungen nicht detektabel!
Wie kleben wir unsere Elektroden?
Die Extremitätenableitungen im ‘Ampelsystem’
- rot – rechter Arm
- gelb – linker Arm
- grün – linker Fuß
- schwarz – rechter Fuß
Die Brustwandableitungen wie folgt
- V1 – 4. ICR, parasternal rechts
- V2 – 4. ICR, parasternal linkd
- V3 – zwischen V2 und V4
- V4 – 5. ICR, Medioclavicularlinie
- V5 – 5. ICR, vordere Axillarlinie
- V6 – 5. ICR, hintere Axillarlinie
Sind wir nun auf der Suche nach verschlusstypischen Veränderungen im Rahmen des ACS, so suchen wir zum einen signifikante ST-Streckenveränderungen, zum anderen neu aufgetretene Blockbilder.
Beim typische STEMI – dem ST-Hebungsinfarkt, also dem transmuralen Infarkt suchen wir im Akutgeschehen aus dem absteigenden R abgehende ST-Hebungen. Senkungen können Spiegeleffekte in gegenüber dem Infarktareal liegenden Ableitungen oder Ausdruck einer potentiell reversiblen Ischämie sein.
Diese Hebungen müssen nach alter Lesart über 0,2 mV in zwei oder mehr nebeneinanderliegenden Brustwandableitungen oder über 0,1 mV in zwei oder mehr benachbarten Extremitätenableitungen betragen.
[ESC 2017: ≥ 0,25 mV bei Männern mit einem Alter von unter 40 Jahren, ≥ 0,2 mV bei Männern über 40 Jahre bzw. ≥ 0,15 mV bei Frauen in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 0,1 mV in den anderen Ableitungen betragen]
Beim kompletten Rechts- oder Linksschenkelblock suchen wir verbreiterte QRS-Komplexe über 120 ms (110 ms für den inkompletten) mit ‘M-förmiger’ Deformation in V1/V2 für den RSB (und plumpen S in I, aVL) oder V5, V6, I und aVL für den LSB.
II, III und aVF (‘inferior’) sind insofern von besonderer Bedeutung, als sie eine Rechtsherzbeteiligung anzeigen, die bei unkritischer Nitrogabe durch den Verlust der Vorlast bei ischämiebedingter Inotropieminderung zu einem massiven Kreislaufeinbruch führen können.
Fehlende Veränderungen schließen den Infarkt NICHT aus. Dazu benötigen wir zusätzliche laborchemische (Troponin) und apparative (Echo) Untersuchungen. Bei passender Klinik muss entsprechend eine Therapie eingeleitet werden (ggf. erweitere EKG-Untersuchungen, etc).