Im Rahmen der transurethralen Resektion der Prostata – der häufigsten urologischen OP – kommt es in unterschiedlichem Maß zu einer Einschwemmung elektrolytfreier Flüssigkeit über die Wundfläche, eröffnete Venen(plexus) und allgemein hydrostatisch ins Gewebe. Da die Resektion mittels einer monopolaren Elektrode erfolgt, müssen zwei Dinge gewährleistet sein. Zum einen benötigt man eine klare Spülflüssigkeit, die kontinuierlich Blut abtransportiert und die Blase zur besseren Sicht aufdehnt, zum anderen darf diese Flüssigkeit nicht oder nur gering leitend sein, um Verbrennungen und andere Folgen fließenden Stroms zu vermeiden. Typischerweise handelt es sich um Lösungen mit Glycin 1,5% oder Sorbitol 1%/ Mannitol 2% mit 299 mosmol/l, resp. 164 mosmol/l die jedoch sonst hinsichtlich ihrer Anionen elektrolytfrei sind. Die vergleichsweise hohe Tonizität vermeidet auch hämolytische Komplikationen bei Einschwemmung.
Kommt es nun zu einer vermehrten Einschwemmung dieser Flüssigkeit in die Blutbahn, kann es zu einem sogenannten TUR-Syndrom kommen. Hierbei stehen die Volumenbelastung des Kreislaufs und die Elektrolytveränderungen, v.a. die Verdünnungshyponatriämie im Vordergrund, es handelt sich also pathophysiologisch um eine hypotone Hyperhydratation. Die Häufigkeit beträgt etwa 2-7 %.
A) Symptome der Hypervolämie
- initial Hypertonie
- in der Dekompensation Hypotonie (Natrium < 120 mmol/l führt zu QRS-Verbreiterung, Bradyarrhythmie und Kontraktilitätsminderung! Ab etwa 100 mmol/l kommt es zur Asystolie)
- reaktive Bradykardie
- Zeichen der Volumenüberladung, Dyspnoe, Zyanose (Lungenödem!) Halsvenenstau
- ggf. Rhythmusstörungen, v.a. VHF durch Vorhofdehnungggf.
- Krämpfanfälle (Hirnödem!)
- pektanginöse Beschwerden, Herzinfarkt
B) Symptome der Hyponatriämie/ Verdünnung (ab etwa einem Serumnatrium unter 120 mmol/l)
- Unruhe
- Sehstörungen
- Übelkeit/ Erbrechen
- Kopfschmerz
- Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit
- Verwirrtheit, verwaschene Sprache, Agitation
- Krampfanfälle (Hirnödem)
Risikofaktoren des TUR-Syndroms
- Kapselperforation
- Resektatgröße über 45-60 g
- OP-Dauer über 60 Minuten
- Höhe des Spülreservoirs über dem Patienten über 60-70 cm (hydrostatischer Druck!)
Idealerweise erfolgt die TURP unter Spinalanästhesie ohne Sedierung. Dies erlaubt ein einfaches neurologisches Monitoring schlicht im Gespräch. Verwaschene Sprache und Unwohlsein können frühe Vorboten sein. Intermittierende Natriumbestimmung in der BGA während der OP erlauben frühe Gegenmaßnahmen. Primär erfolgt zur Ausschwemmung freien Wassers die Gabe von Schleifendiuretika (z.B. Furosemid 20-40 mg i.v., ggf. prophylaktisch bei kardialer Vorerkrankung) und die Optimierung der Rahmenbedingungen, wie z.B. hydrostatischer Druck/ Reservoirhöhe über dem Patienten etc.
Die Operation sollte zügig beendet werden. ggf. ist eine Intensivüberwachung notwendig. Selten ist die Gabe von hypertonem NaCl indiziert. Die Korrektur der Hyponatriämie sollte vor dem Hintergrund einer möglichen zentralen pontinen Myelinolyse langsam erfolgen und nur ab einem Natrium von unter 120 mmol/l.
Bedarf: mval Natrium = 0,2 x kgKG x (NatriumSoll – NatriumIst, maximal 100 mval/h und der maximale Anstieg pro Stunde sollte nicht schneller sein als 0,5 mval/l!)).
Bei rechtzeitiger Therapie ist die Prognose sehr gut.
Nebenbei bemerkt gehört die Prostata zu den tPA-reichen Organen (Prostata, Lunge, Uterus, Hirn), so dass es im Rahmen einer Resektion durchaus auch zu profusen Blutungen im Sinne einer Hyperfibrinolyse bis hin zur DIC kommen kann!