Nun das “How to” in 3 Blöcken

• Prämedikation

Zwingend zur Anamnese gehören ein standardisierter Gerinnungsfragebogen und die Erhebung gerinnungsaktiver Substanzen, um ggf. deren Absetzintervalle zu bestimmen oder die PDA ggf. als Verfahren der Wahl zu verwerfen. Es sei auf die Empfehlungen zum Vorgehen bei rückenmarksnahen Regionalanästhesie unter antithrobotischer Mediaktion verwiesen ( Kurztabelle Antithrombotika und rückenmarksnahe Regionalverfahren ). Besondere Erwähnung sollte finden, dass die Kombination gerinnungshemmender Substanzen mit Aspirin in üblicher Dosierung (100 mg 1x/d) zu einer Verlängerung des Sicherheitsabstandes auf 4-5 (!) Halbwertszeiten bedingt (cave v.a. bei niedermolekularen Heparinen!)!

Zwingend gehören auch die Anamnese und klinische Untersuchung hinsichtlich vorbestehender neurologischer Symptome zum Prämedikationsgespräch. Alle klinischen Auffälligkeiten sind minutiös zu dokumentieren (Kraftminderung, sensible Defizite, vegetative Störungen…), um ggf. beweisen zu können, dass es sich um vorbestehende Problematiken handelt!

Der Punktionsort ist zu inspizieren hinsichtlich offensichtlicher anatomischer Besonderheiten und im Hinblick auf bestehende Infektionen, die eine Punktion verbieten.

Kontraindikationen sind Ablehnung durch den Patienten, Sepsis, lokale Entzündungen an der Einstichstelle, kardiopulmonale Instabilität, Schock, schwere WS-Deformitäten und vorbestehende neurologische Erkrankungen (auch und wegen der schwierigen Dokumentation und Beweisführung bei neu aufgetretenen Störungen nach Anlage).

Laborchemisch sollten folgende Daten vorliegen: Quick > 60%, PTT normwertig, Thrombozyten >100000/µl

• Anlage

Wir benötigen:

• steriles Abwaschset
• Mundschutz, Kopfhaube, sterile Handschuhe und Kittel
• Abdecktücher, Lochtücher, Abdeckfolien o.ä.
• 5 ml Spritze mit 22G-Nadel und z.B. 2 ml Mepivacain 1-2% für Hautquaddel und Lokalanästhesie
• Tuohy-Nadel 17G oder 18G
• PDA-Katheter 20 G
• 10 ml Spritze (ggf. Spezialspritzen mit leichtgängigem Stempel) und NaCl 0,9% zur Widerstandsverlustmethode (LOR – loss of resistance)
• steriler Bakterienfilter inkl. Konnektor
• 5 ml Spritze mit Testdosis (“spinale Lage”), wahlweise mit Adrenalinzusatz (“intravasale Lage”):

Zunächst erfolgt die Lagerung des Patienten. Sowohl sitzende als auch Seitlagerung ist möglich. Zum Lordoseausgleich werden dabei die Knie Richtung Brust gezogen und ein “Katzenbuckel” gemacht. Kopf und Schultern sollen hängen gelassen werden, resp. entpannt bleiben. Die Anlage beim narkotisierten Patienten sollte die Ausnahme bleiben, da nur bei wachem Patienten Schmerzen als Hinweis für neuronale/ spinale Verletzungen detektierbar sind. Ich selber unterlege in Seitlage die Wirbelsäule nicht mit einem Kissen, um die Seitneigung auszugleichen. Bei der Punktion ist aber ggf. ein seitlaherungsbedingter Rotationsausgleich vorzunehmen (Stichrichtung also nicht streng median!)

Die Anlage erfolgt unter sterilen Kautelen, es wird mit alkoholischem Desinfektionsmittel 3 malig zentrifugal abgewaschen unter Beachtung der Einwirkzeiten. Zur Anlage sind Mundschutz, Haube, sterile Handschuhe und Kittel zu tragen.

Der häufigste Punktionsort ist L3/4 oder L4/5, hier erfolgt eine Lokalinfiltration mit z.B. Mepivacain. Nach kurzer Einwirkzeit wird die Tuohy-Nadel mit Mandrin (Zur Vermeidung von Hautzylindern) eingestochen, dieser entfernt und eine Spritze mit NaCl 0,9% aufgesetzt. Unter kontinuierlichem Stempeldruck wird die Nadel nun vorgeschoben. Der Widerstand steigt zunächst durch die Ligamenta supraspinale, interspinale und flavum. Bei Erreichen des Periduralraumes gibt der Stempel nach und NaCl lässt sich problemlos injezieren. Den “LOR”, also loss of resistance, den Widerstandsverlustpunkt merken wir uns (i.d. Regel 4-7 cm). Die Nadel wird mit der sich am Rücken abstützenden Hand fixiert, die Spritze entfernt und nun der Katheter mittels Führungshilfe eingeführt. Dabei wird der Kathteter nie durch die Nadel zurückgezogen! Hierbei könnte es zum Abscheren von Kathetermaterial kommen, das operativ entfernt werden müsste! Beim Vorschieben des Katheters achten wir auf eine intraperidurale Länge von maximal 3-5 cm, ablesbar an den Strichmarkierungen auf dem Katheter (Doppelstrich = 10 cm). Längere intraperidurale Verläufe können zu Wurzelumschlingungen und Knotenbildung führen! Die Nadel wird entfernt, der Katheter an der Haut mittels Schlingenbildung und Steristrips fixiert (vergl. Du gehst mir unter die Haut… Katheter tunneln…). Zur Beurteilung der Einstichstelle im weiteren stationären Verlauf empfiehlt es sich, Folienverbände anzulegen.

Nun wird mittels Konnektor der mit Testdosis gefüllte Bakterienfilter angeschlossen und zunächst aspiriert. Fliesst Blut zurück oder floß bereits bei der Anlage Blut zurück ist von einer intravasalen Lage auszugehen und der Katheter neu zu legen (Kathter UND Nadel zurückziehen!). Bei unauffälligem Aspirat wird zunächst eine Testdosis gegeben. Dazu eignet sich jede Dosis eines für die Spinalanästhesie verwendbaren Lokalanästhetikums in “Spinaldosis”, also z.B. 2-3 ml Bupivacain 0,5%. Wir verwenden einen Teil der gewählten Basisdosis. Bei Ausbleiben der klinischen Zeichen der Spinalanästhesie (rasche sensorische und motorische Defizite der Beine) erfolgt das Aufspritzen mit dem gewählten Lokalanästhetikum.

Prinzipiell gilt: Pro Segment genügen etwa 1,5 ml Lokalanästhetikum, je älter der Patient, desto geringer dabei die Dosis. Lagerungsmaneuver, Injektionsgeschwindigkeit und Barizität (hypo-/ iso-/ hyperbar) haben kaum Einfluss auf die Ausbreitung, da es sich um einen diffusiven Prozess durch v.a. Fettgewebe und die Dura handelt.  Das Volumen bestimmt hier die segmentale Ausbreitung, die Menge (Konzentration x Volumen) die Qualität, also auch ob. z.B. bei höherer Menge die Motorik betroffen ist.

Was die Wahl der Lokalanästhetika angeht, so werden abhängig von den gewichtsorientierten Höchstdosen 15-30 ml Lidocain 1-2%, Prilocain 1-2%, Mepivacain 1-3%, Bupivacain 0,25-0,75% oder Ropivacain 0,2-1% verabreicht. Dabei wird auch im Hinblick auf eine einsetztende sympatholytische Hypotonie titrierend vorgegangen. Für das schnelle Aufspritzen zur Sectio caesarea bei liegendem PDK verwenden wir z.B. 10-12 ml Ropivacain 0,75%.

Rein sensibel bieten sich Bupivacain 0,125% oder Ropivacain 0,2% an, will man auch einen motorischen Effekt (z.B. intraoperativ) wären Bupivacain 0,5% oder Ropivacain 0,75% möglich.

Zusätzlich zu den Lokalanästhetika können zur Augmentierung folgende Zusätze gewählt werden:

• Clonidin bis 2 µg/kg (Wirkverlängerung, Analgesie)
• Sufenta epidural 5-10 µg (additive Analgesie)
• Adrenalin bis 1:200000 (Wirkverlängerung)

Je nach kardiovaskulärer Stabilität ist es möglich, bereits intraoperativ mit der Dauergabe zu beginnen. Im klinischen Alltag hat sich bei uns Ropivacain 0,2% etabliert, ggf. unter initialem Zusatz von Sufenta epidural. Ggf. muss kreislaufunterstützend niedrig dosiert Arterenol via Perfusor infundiert werden (z.B. 0,1 µg/kg/min initial).

• Nachsorge

Für die adäquate Versorgung von Patienten mit PDK empfiehlt sich ein Akutschmerzdienst, der zumindest ein bis zweimal am Tag eine Kathetervisite durchführt. Die Kontrolle und Dokumentation von Einstichstelle und Neurologie ist zwingend erforderlich.  Auch das Einjustieren von Ausbreitung , Schmerzniveau und Nebenwirkungen (Motorik) braucht regelmässige Kontrollen. Bei und nach Zug des Katheters sind erneut die Zeiten der o.g. Tabelle Antithrombotika und rückenmarksnahe Regionalverfahren einzuhalten. Auch in der Folge sollte noch mindestens einmal eine Kontrolle der Neurologie erfolgen.

Die Grafiken/ Bilder wurden uns freundlicherweise von der PAJUNK® GmbH … zur Verfügung gestellt.

http://www.pajunk.com

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