Thoraxdrainage

Auch wieder so ein angstbesetztes Thema in Anästhesie und Rettungsdienst – Thoraxdrainagen legen. Für den nicht chirurgisch Tätigen sind derlei invasive Techniken ja zumindest am Anfang eine Hürde. Und dann wohin damit und vor allem wie… also ohne einmal quer durch Milz und Leber zu jubeln?

Wo?

Prinzipiell gibt es 2 Punktionsorte nach Monaldi und Bülau:

  • Monaldilage: zur akuten Entlastung von Spannungspneumothoraces, in der Regel mit grossen Venülen oder einem Punktionsset mit sog. Tiegelventil, also einem Rückschlagventil, das ein Einströmen von Luft via Nadel verhindert, aber eine Entlastung zulässt. 2. ICR in der Medioclavicularlinie
  • Bülaulage: zur Entlastung von Pneumo-/ Sero-/ Hämatothoraces mit entsprechend grösser dimensionierten Drainagesets. Diese Drainagen verbleiben meist über einige Tage. 4. ICR (3.-5.) in der mittleren Axillarlinie (im ‚Triangle of safety“.

Wie?

Steril! Da es sich um ein invasives Verfahren handelt, ist steriles Arbeiten ein Must zur Vermeidung eines Pleuraempyems! Abwaschset, Lochtuch, sterile Handschuhe und Mundschutz sind Pflicht. Infektiologisches stellt gerade auch innerklinisch die häufigste Komplikation dar!

Nihil nocere! Der wache Patient erhält eine Lokalanästhesie, ggf. Analgosedierung z.B. mit Ketamin/ Dormicum.

Als Minithorakotomie/ Punktion.

  1. In Monaldiposition wird i.d.R. zur Entlastung eines Spannungspneomothorax punktiert: Jugulum und Acromion aufsuchen, Strecke halbieren und 1-2 cm nach kraniokaudal unterhalb der Klavikel in 90° auf die 2. Rippe punktieren und nach kaudal runterstickeln bis Luft entweicht. Pitfalls: Winkelabweichungen mit Stichrichtung nach kranial führen zu Gefäss-/Nervenverletzungen, da sich die Gefässe und Nerven in einer Rinne am Unterrand der Rippe befinden. Parenchymverletzungen sind in der Regel vernachlässigbar, da bereits die Indikation ein ‚Parenchymleck‘ enthält und die Nadeln vergleichsweise atraumatisch sind (Achtung wir reden von ausreichend tiefer nicht tiefer Punktion, auf Nadellänge fänden sich genügend potentiell gefährliche Strukturen).
  2. In Bülauposition wird eine Saugdrainage eingelegt. Der 4. ICR liegt etwa auf Höhe der Mamille (bei Projektion der Mamille in ‚Normalposition‘ ohne Brust, wir orientieren uns natürlich nicht an der ‚Mamma pendulans‘). Um Gefäß-/ Nerven- und Muskelverletzungen bewegen wir uns etwa in der mittleren Axillarlinie, v.a. hinter dem lateralen Rand des Pectoralis major und vor dem Latissimus dorsi im sog. ‚Triangle of Safety“. Die Punktion mit Lokalanästhetikum zur Orientierung erfolgt wie in Monaldiposition auf die Rippe und stickelnd Richtung Pleura. So markiert erfolgt ein 2-3 cm Hautschnitt etwa anterioposterior. Dann erfolgt die stumpfe Präparation mit dem Finger auf die Rippe. Ist die Rippe erreicht, legen wir eine gebogene Schere auf die Rippe, schieben diese geschlossen (!) ÜBER DIE RIPPE (am Unterrand verlaufen Gefäße und Nerven!) durch die Interkostalmuskulatur und Pleura, die straffen Wiederstand bieten. Im Zurückziehen öffnen wir die Schere – NUR IM ZURÜCKZIEHEN, sonst drohen schwere Parenchymverletzungen! Sobald sich Flüssigkeit entleert erfolgt die Einlage der Drainage über den im Zugang liegenden Finger nach dorsal und kranial für Luft und strenger dorsal für Flüssigkeit ohne Druck und v.a. aufgrund der Verletzungsgefahr ohne Trokar! Zum Schluss erfolgt die Nahtsicherung. Wir legen eine zusätzliche Tabaksbeutelnaht vor, um beim Zug einen Verschluss der Durchtrittsstelle via Naht zu efmöglichen. Die Pitfalls der Monaldilage finden sich auch hier, zusätzlich ist an Milz- und Leberverletzungen zu denken, gerade auch beim Traumapatienten mit Zwerchfellruptur und Verlagerung von Bauchorganen in den Thorax.

Den Abschluss bildet die radiologische Erfolgskontrolle. Der Zug erfolgt wenn sich der Pneumothorax nicht mehr nachweisen lässt nach 24-72 h, es keinen Fistelnachweis mehr gibt und nur geringe Sekretion (75-150 ml/d) vorliegt.

PS Man verzeihe das Nahtmodell mit Wendel… hatte grad nix anderes 🙂

 

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