Der letzte Artikel der Kinderreihe. Ein paar Bemerkungen zur Exzitation und dem Shivering…
Kinder durchlaufen bei der Ausleitung oft eine Phase ausgeprägter Exzitation. Ohne auf phasenhafte Verläufe und ähnliches genauer eingehen zu wollen, hier nur die wichtigsten Punkte.
Exzitation bedeutet eine Phase erhöhter reflektorischer Empfindlichkeit. Bedrohlichste Endstrecke dieser Hyperreagibilität ist der Laryngospasmus. Dieser kann bereits durch wenig Flüssigkeit im Bereich des Larynx oder durch Manipulationen ausgelöst werden. Die oft gängigen “Weckmaneuver” mit Nasenkitzeln, Bewegungen am Tubus, etc. sollten unterbleiben.
- Regel 1: Kinder wachen alleine auf!
- Regel 2: Einmal gut absaugen ist besser als x Manipulationen.
Zur Extubation sollten gerichtete Aktionen des kleinen Patienten gegeben sein, der Griff zum Tubus, Öffnen der Augen sind hier zu nennen. Massenbewegungen, ungerichtete Zuckungen etc. sind Ausdruck der Exzitation. Ein Blick auf die Pupillen, bzw. Blickrichtung hilft: Deviation ist Ausdruck der Exzitation. Die Exzitation verläuft dabei nicht linear! Erst komplexere Bewegungsmuster zeigen ein Erwachen an.
- Regel 3: Extubiert wird bei gradem Blick und gezielten Aktionen.
Eine Alternative ist die Frühextubation in relativ tiefer Sedierung und anschliessende Seitlagerung mit überstrecktem Kopf. Diese erfordert aber auf Schleuse und AWR besondere Vigilanz hinsichtlich Apnoe und Laryngospasmus.
Tritt der Laryngospasmus dennoch auf, gibt es drei Handlungen, die sinnvoll sein können in Abhängigkeit des klinischen Bildes:
Absaugen, Sauerstoff, ggf. Kurzpulsmaskenbeatmung höherer Frequenz.
Für schwerere Formen mit ausgeprägtem Stridor und paradoxer Atmung hilft die Vertiefung der Sedierung (keine Reinduktion!) und Sauerstoffgabe.
Ultima ration ist die Reinduktion mit Relaxierung (ggf. Succinylcholin nach KI-Ausschluss).
PONV tritt auch bei Kindern ab etwa 3 Jahren auf. Die verständliche Unsicherheit hinsichtlich Dosierungen darf jedoch nicht dazu führen, dass Prophylaxe oder Therapie unterbleiben.
Der Verzicht auf Volatila und ein strenges (aber suffizientes!) Opioidmanagement sind bereits eine gute Basis.
Gängige Dosen sind:
- Dexamethason 0,1-0,15 mg/kg
- Ondansetron 0,1 mg/kg
- Dimenhydrinat 0,5 mg/kg (nur Therapie!)
- Metoclopramid 0,15 mg/kg
- Droperidol 0,01-0,015 mg/kg
…wobei MCP und Droperidol eher nicht zu meinen Wahlmedikamenten zählen. Die gängigen Scores sind nicht für Kinder geeignet. Alternativen bestehen nicht in ausreichendem Maß.
Shivering tritt etwa ab dem 6. Lebensjahr auf. Etwa um die selbe Zeit ist der Körper in der Lage durch Muskelzittern Wärme zu erzeugen und die Thermogenese aus braunem Fettgewebe kommt zu ihrem Ende. Clonidin als bereits intraoperatives Adjuvans reduziert mit einer Dosierung von 1-2 mcg/kg den Narkosebedarf, gestaltet das Aufwachen sanfter und reduziert Shivering und periopetativen Stress. Pethidin mit 0,5-1 mg/kg reduziert shivering ebenfalls, trägt jedoch als Opioid das Risiko der Atemdepression. Generell ist ein gutes Wärmemanagement angebracht (Saal wärmen, BairHugger etc.). Zu beiden Themen gibt es bereits Artikel:
Kinderanästhesie 9 – Wärmemanagement
Shake it – intraoperatives shivering:
[…] habt ja hier reichlich Material zur Kindernarkose (1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11) gelesen und man kann immer ein wenig feilen und verbessern. Ich persönlich finde, dass neben dem […]