Kinderanästhesie 10 – alternative Zugänge (EZiO, NVK, Skalpvenen)

Nabelvenen20180413_104651.jpgIm Prinzip sind alle Venen, die wir beim Erwachsenen kanülieren auch beim Kind zu treffen. Hand-/ Fußrücken, Unterarm- und Kubitalvenen oder Jugularvenen kennt jeder Anästhesist. Für den Anästhesisten im Notfall nützlich sind Alternativen wie Skalpvenen, intraossäre Zugänge und Nabelvenenkathteter. Worauf man achten sollte ist die Testspülung mit NaCl. Blasst die Extremität oder ein Teil der Kopfschwarte ab, liegt die Nadel intraarteriell – es ist beim Kind oft nicht möglich, dies bei der Punktion zu bemerken! Dann die Nadel entfernen und keinesfalls Medikamente injizieren! Nekrosegefahr!

Skalpvenen

Skalpvenen sind oft prominent und prinzipiell analog zu anderen peripheren Venen zu punktieren. Die Verwechslungsgefahr mit Arterien ist zu beachten (NaCl-Spültest!). Als Punktionsbesteck eignen sich 27G-Butterfly-Kanüle, die entsprechend zu polstern und zu fixieren sind und als Stahlnadeln erhebliches Verletzungspotenzial bieten oder eine „DIY-Kanüle“ aus einer kurzen s.c. Kanüle und einer Heidelberger-Verlängerung.

Nabelvenenkatheter

Beim Neugeborenen im Notfall kanülierbare Venen zu finden, stellt den Nicht-Neonatologen aufgrund der Größenverhältnisse vor ungeahnte Schwierigkeiten. Es mag möglich sein, mit speziellen Terumo-Nadeln eine Vene zu treffen, für Notfallmedikamemente oder Volumengabe sind diese Minimalzugänge kaum geeignet. Der Nabelstumpf bietet hier jedoch ein großes, gut zugängliches Gefäß – die Nabelvene! Betrachtet man den Querschnitt des Nabelstumpfes, so erkennt man drei Gefäßanschnitte  – 2 wandstarke Gefäße kleinen Kalibers, 1 dünnwandigeres großes Gefäß. Letzteres ist unsere Nabelvene. Diese fädeln wir auf einen speziellen Katheter (z.B. 5 Fr. NVK, zur Not ggf. auch ein einlumiger 7 Fr. ZVK!), welchen wir im Notfall nur wenige Zentimeter einführen (Sonst Einführtiefe nach Tabelle). Achtung hier besteht erhebliche Verletzungsgefahr in abdomine! Die Vene wird an den Katheter mittels Naht/ Ligatur fixiert, welche das Lumen nicht komprimieren sollte. Gute Alternativen sind Knopfkanülen (nicht tief einführbar und v.a. nicht durch Naht abzuschnüren und mit Luerlock für Anschluß von Infusionen versehen!) oder Viggos, letztere sind jedoch sehr starr und entsprechend gefährlich!

Als nicht pädiatrisch Tätiger ist man gut beraten, den Katheter nur wenige Zentimeter vorzuschieben.

EZiO („easy io“)

Gelingt der venöse Zugang in einer Notfallsituation nicht, so ist eine Möglichkeit einen mit hohen Flußraten beschickbaren Zugang zu schaffen auch der intraossäre Zugang. Beim Kind sind prinzipiell mögliche Zugänge

  • die proximale Tibia 1-2 cm unterhalb und 1 cm medial der Tuberositas tibiae,
  • die distale Tibia 1-2 cm proximal der prominentesten Erhebung des Malleolus medialis von medial oder
  • der distale Femur kurz oberhalb und 1 cm medial der Oberkante der Patella beim gestreckten Bein.

Die letzten beiden scheiden für mich insofern aus, als sie eine Gewebedeckung aufweisen, die die Orientierung v.a. für den Ungeübten erschwert. Der proximale Tibiazugang ist einfach zu erlernen und bietet mit der glatten medialen Fläche der Tibia einen guten Zugangsweg der sicher anzulegen und gut zu fixieren ist. Für Kinder gibt es spezielle Bohrhülsen (rosa 15 mm (3-39 kg)). Wichtig ist v.a. die Wachstumsfuge nicht zu verletzen, um Wachstumsstörungen mit Fehlstellungen zu vermeiden. Wichtig auch nach dem „Plop“ bei Durchdringen der Kortikalis nicht zurückzuziehen oder weiterzubohren.

Bei sterilen Kautelen und „no touch“-Technik ist das Risiko für Osteomyelitiden innerhalb der ersten 24 h nicht erhöht, dennoch ist man gut beraten zügig andere Zugänge zu schaffen.

 

Und wieder gilt: Der beste Stecher sticht.

Einleitung ohne Zugang sollten Ausnahmefälle sein, v.a. beim kritisch kranken Kind!

 

 

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