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Michel

Betrachten wir das kindliche Herz und seine direkt zugänglichen Funktionsparameter – also Blutdruck und Frequenz, so fällt vor allem die gegenüber dem Erwachsenen deutlich gesteigerte Herzfrequenz auf. Beim Reifgeborenen liegt diese bei 120-160/min in Ruhe! Tatsächlich benötigen Neugeborene diese Frequenzen! Was der Erwachsenenanästhesist als normofrequent oder leicht bradykard ansehen würde, ist beim Neugeborenen bereits interventionsbedürftig (HF <100/min) wenn nicht ein Grund zur Reanimation (HF<60/min)! Warum ist das so?

Grobe Orientierung zur Herzfrequenz

• NG 130/min
• 6 Mt. 120/min
• 1 Jahr 110/min
• 4 Jahre 100/min
• 10 Jahre 90/min

Das kindliche Herz weist gegenüber dem erwachsenen Herzen deutlich weniger kontraktile Elemente auf, seine Compliance ist deutlich kleiner. Woraus sich zunächst drei Dinge ergeben

• ein quasi fixiertes Schlagvolumen
• geringe Reaktionsfähigkeit im Sinne des Frank-Starling-Mechanismus mangels entsprechender Kontraktilität
• ein geringer Einfluß von Inotropika.

Dem im Vergleich höheren Sauerstoffbedarf (in Ruhe etwa 3,5 ml/kg/min versus 7 ml/kg/min) muss das kindliche Herz also primär über eine Frequenzerhöhung begegnen.

Das HZV des Neugeborenen liegt bei etwa 250 ml/kg/min, beim Erwachsenen bei etwa 70 ml/kg/min, dies hat beträchtliche pharmakokinetische Folgen: Die Anschlagszeit ist verkürzt, der Dosisbedarf gesteigert und die Verteilung, bzw. der Konzentrationsabfall geschehen schneller.

In der Praxis steht uns für die Beurteilung ausreichender Perfusion oft nur der mittlere arterielle Druck  und die Rekapillarisierungszeit als Surrogatparameter zur Verfügung. In peripheren Häusern kann bereits das Serumlaktat oder der Base Excess als Parameter der Mikrozirkulationsstörung oder eine invasive Überwachung (ZVK mit zentralvenöser Sättigung, arterielle Katheter…) des Kindes mangels Material und Erfahrung schwierig werden. Auf einen ausreichenden mittleren arteriellen Druck ist also zu achten! 

Auch Kinder erleiden cerebrale Hypoperfusionssyndrome mit teilweise deletärem Ausgang, als Richtschnur kann gelten:

• FG: MAP [mmHg] etwa Gestationsalter in Wochen, Daumenregel: >30 mmHg
• NG: >40 mmHg
• ab 1 Jahr >50 mmHg
• ab 10 Jahren >60 mmHg, damit sind wir etwa bei den Werten für Erwachsene mit angelangt

Abweichungen von 10 oder mehr mmHg nach unten sind umgehend forciert zu behandeln!

Nebenbei sei bemerkt, dass eine kindliche Bradykardie bis zum Beweis des Gegenteils zunächst als hypoxiebedingt zu werten ist. Der erste Schritt bei der (drohenden) Kinderreanimation ist folgerichtig auch das Freimachen der Atemwege und die Applikation von Sauerstoff und nicht wie beim Erwachsenen die Thoraxkompression!

Beim Kind unter Narkose sollte man den kardiodepressiven Aspekt der Volatila nicht vergessen. Ungünstigerweise benötigen Kinder eine deutlich höhere minimale alveoläre Konzentration (MAC) während sie kardial um einiges empfindlicher auf Volatila reagieren. Wenn die Hypoxie als Grund für die Bradykardie ausgeschlossen ist, so ist die Narkose vielleicht unangemessen tief? Gelegentlich lohnt auch der Blick über`s Tuch, wir denken an den okulokardialen Reflex beim Zug an den Augenmuskeln bei Schieloperationen. Nachlassen des Zugs wirkt oft Wunder. Ggf. löst Atropin (0,01 mg/kg) im Notfall auch ohne Zutun des Chirurgen das Problem mit diesem vagusvermittelten Reflex.

Meist besteht ein relativer Volumenmangel. Dieser forciert zum Beispiel die Effekte eines zu hohen PEEPs (auch AutoPEEPS!). Wie erwähnt wirken Inotropika weniger effektiv. Eine ggf. wiederholte volume challenge von 10 ml/kg adaptierter Elektrolytlösung demaskiert den Bedarf. Aber auch Kinder kann man mit Volumen überladen. Fingerspitzengefühl ist also angebracht.

Auch ein spontaner Spannungspneumothorax sollte angedacht werden, gerade bei Frühgeborenen ist das eine mögliche Ursache.

Wollen wir tatsächlich pharmakologisch aktiv werden, gilt für unsere Inotropika:

• Ephedrin 0,1 mg/kg i.v. (“Baby-Ephedrin 0,5 mg”)
• Adrenalin 0,1-1 μg/kg/min (Perfusor)
• Noradrenalin 0,1-1 μg/kg/min (Perfusor)
• Dopamin 1-10 μg/kg/min (Perfusor)
• Dobutamin 2-10 μg/kg/min (Perfusor)

Ich selber habe mit Dopamin am Kind keine Erfahrung und folge einer Empfehlung von Dr. Martin Jöhr, Emeritus des Kantonsspitals Luzern und graue Eminenz der Kinderanästhesie. Die Arrhythmogenität sei in der Kinderanästhesie kein Problem, die Tachykardie erwünscht, endokrine Effekte vernachlässigbar. Ein Buch, das ich euch hier nur sehr ans Herz legen kann ist Martin Jöhr, Kinderanästhesie, aktuell in der 12. Auflage von 2019.

Claudia Spies und ihre wunderbaren Kollegen geben u.a. folgende Dosierungen an (Claudia Spies et al. 2013, SOPs in Anästhesiologie und Schmerztherapie)

• Dobutamin 1-20 μg/kg/min (init. 5 μg/kg/min)
• Adrenalin 0,01-1 μg/kg/min (init 0,1 μg/kg/min)
• Noradrenalin 0,01-1 μg/kg/min (init. 0,1 μg/kg/min)