Kinderanästhesie 5 – Intubation/ Einführtiefe

Sprechen wir über die Intubation am Kind stellen sich folgende Fragen, die man vor Beginn der Narkose für sich klären sollte:

  • Muss es ein Tubus sein?
  • Ein Tubus mit Cuff oder ohne Cuff?
  • Welche Tubusgröße passt zu meinem kleinen Patienten?
  • Intubation durch Nase oder Mund?
  • Wie tief darf ich intubieren?
  • Und bevor es losgeht: Bin ich der/ die Richtige?

1/6 – Muss es ein Tubus sein?

Der (geblockte) Tubus gilt als „gesicherter Atemweg“, als Standardverfahren der Allgemeinanästhesie. Angesichts des Atemwegsreizes bei der Passage der Glottis, der Möglichkeit der beim Kind schnellen Atemwegsverlegung durch ein Schleimhautödem nach Extubation, verursacht durch die Einlagemanipulation oder durch eine Druckschädigung eines zu großen Tubus oder eines zu stark geblockten Cuffs, kann man vielleicht darüber nachdenken, ob es nicht bessere Alternativen gibt. So sind beim Reifgeborenen bereits Larynxmasken verschiedener Hersteller verfügbar, die das beim Kind größere Dislokationsrisiko minimieren helfen und aufgrund ihrer geringeren Invasivität eine gute Alternative bieten – wenn die Indikation stimmt.

Neben der geringeren Wahrscheinlichkeit für postoperativen Stridor, Laryngo- und Bronchospasmus ist die Tatsache, dass für die Einlage einer Larynxmaske eine geringere Narkosetiefe und keine Muskelrelaxation nötig ist ein Grund zur Empfehlung. Bei der geringen Apnoetoleranz der Kleinsten (keine!) ist also eine frühe Atemwegssicherung gegenüber einer Verlegung der oberen Atemwege mit konsekutiver Entsättigung ein Vorteil. Ein weiterer Vorteil ist die geringe Atemwegstraumatisierung auch im Rahmen der Notfallversorgung. Unter den Bedingungen der Notfallversorgung sind Atemwegstraumata, unpassendes Material und Fehlintubationen ungleich häufiger. Auch hier ist die geringere Narkosetiefe und der Verzicht auf Muskelrelaxantien ein Vorteil. Wie beim Erwachsenen ist es sonst nur sinnvoll eine Larynxmaske einzusetzen, wenn keine Aspirationsgefahr besteht und wir keine hohen Atemwegsdrücke erwarten (wie bei Laparoskopie, pulmonale Vorerkrankungen). Bei der Beurteilung der anliegenden Drücke sollte man an die erhöhten Strömungswiderstände  und geringe Compliance denken. Letztlich besteht eine anatomisch bedingte höhere Dislokationswahrscheinlichkeit. Bei geringer Apnoetoleranz sollte man die Indikation eng stellen, also immer dann auf eine Larynxmaske verzichten, wo es lagerungsbedingt schwierig sein kann korrigierend einzugreifen.

Beim gelegentlich vollzogenen Wechsel von Sevofluran (Sanftes Einschlafen, geringe Atemwegsreizung) zu Desfluran (fraglich geringere Inzidenz des Emergence Delir) sollte man auf ein sanftes Anfluten Achten, um reizungsbedingte bronchiale oder laryngeale Reaktionen zu vermeiden.

Welche Larynxmaske wählt man? Nun zunächst sind auf den gängigen Larynxmasken recht verlässliche Gewichtsangaben aufgedruckt. Der Übergang zur nächstgrößeren oder -kleineren obliegt der Erfahrung des Anästhesisten, wobei angesichts möglicher Druckschäden der Schritt nach oben vorsichtig zu wählen ist. Der Cuffdruck sollte maximal 40-60 mbar betragen.

Die Einteilung beginnt in der Regel mit Größe 1 für Neugeborene/ Säuglinge mit 2-5 kg. Früh- und Neugeborene mit Intubationsindikation gehören jedoch in die Hand des erfahrenen Neonatologen.

Nebenbei sei bemerkt, dass die Intubation auch via Larynxmaske erfolgen kann. Ich selbst habe damit keine ausreichende Erfahrung.  Dr. M. Jöhr, Emeritus des Kantoinsspital Luzern und Eminenz der Kinderanästhesie empfiehlt die fiberoptische Intubation über die Larynxmaske und lehnt ein blindes Vorschieben als wenig erfolgversprechend ab. Über einen Wechselstab wird dort der provisorische Initialtubus noch gegen den definiten getauscht. Larynxmaske und Tubus sollten vor Beginn der Narkose angepasst werden. Die Passung ist modellabhängig!

grobe Orientierung Gewicht/LMA/Tubus:

  • 2,0-5,0 kg – LMA 1 – Tubus ohne Cuff 3,0
  • 5,0-10 kg – LMA 1,5 – Tubus mit Cuff 3,5
  • 10-20 kg – LMA 2 – Tubus mit Cuff 4,0
  • 20-30 kg – LMA 2,5 – Tubus mit Cuff 5,0
  • 30-50 kg – LMA 3 – Tubus mit Cuff 6,0
  • 50-70 kg – LMA 4
  • >70 kg – LMA 5

2/6 Ein Tubus mit Cuff oder ohne Cuff?

Warum stellt sich diese Frage überhaupt? Der Cuff schützt vor Aspiration, erleichtert mangels Nebenluft die Beatmung und die Narkoseführung mit Volatila ohne Arbeitsplatzbelastung. Andererseits übt der Cuff Druck auf die empfindlichen Schleimhäute aus und kann entsprechend zu einem Ödem derselben mit Postextubationsstridor oder Atemwegsverlegung führen. Die Falten eines entlüfteten Tubus können bei unpassender Größe zur Verletzung des empfindlichen Atemwegs führen. Weitgehender Konsens scheint zu sein, dass bei Früh- und Neugeborenen unter 3 kg ungecuffte Tuben, bei älteren Kindern gecuffte Tuben Verwendung finden. Dringend empfohlen ist hierbei aber die passende Tubusgröße zu wählen, da mit einem zu großen Tubus wiederum das Risiko der Atemwegsreizung steigt.

Die Aspekte pro…

  • Aspirationsschutz
  • etCO2/ spirometrische Daten verlässlich
  • Frischgasbedarf reduziert
  • geringere Arbeitsplatzbelastung mit Volatila
  • geringere Dislokationswahrscheinlichkeit

Die Aspekte contra (klassische Tuben!)…

  • Schleimhautschäden durch Drucknekrosen mit Adhäsionen und Stenosen bis hin zur Verschmelzung der Stimmlippen (Extremform „Lochblendenstenose) v.a. bei den Kleinsten!
    • bei den klassischen Cuffs Mißverhältnis Zylindercuff vs. „Kegelform“ der laryngealen Einflugschneise, d.h. der sichtbare Eingang der Glottis entspricht nicht dem danach sich verjüngenden Durchmesser. der per visum gewählte Tubus ist oft zu groß und verursacht Druckstellen
    • bei den meisten Modellen steht der Cuff zu weit weg von der Tubusspitze, d.h. liegt auf Glottisebene und macht dort Druckstellen.
    • Das Verhältnis ID:AD schwankt nach Hersteller, d.h. ID 3,0 kann AD 5,0 aber auch AD 5,7 mm heißen, mit den entsprechenden Druckfolgen

3/6 Welche Tubusgröße passt zu meinem kleinen Patienten?

Als ich anfing mich mit Kinderanästhesie zu beschäftigen, geisterten X Formel zu Tubusgröße und Intubationstiefe herum, Tabellen zu ID mit und ohne Cuff haben mir den Transfer von Inhalt zu Praxis extrem schwer gemacht, so dass ich mich ehrlicherweise von dem allem abgewandt habe und nach ganz banalen Heuristiken arbeite. Die mir so wenig hilfreichen Formeln habe ich als Appendix ganz ans Ende dieses Artikels gestellt.

  1. Neugeborene liegen bei Tubusgröße 3,0-3,5, ungeblockt
  2. Ältere Kinder bekommen einen gecufften Tubus, der etwa dem Kleinfinger entspricht. Bereitgelegt findet sich jeweils ein Tubus des nächstkleineren und -größeren ID.
  3. Liegt der Tubus ungeblockt ein, so sollte etwas Luft vorbeiströmen. Mit einem geringen Blockungsdruck (ca. 20-25 mbar) sollte er dicht sein.

Neuere kindgerechte Tuben (Microcuff®) tragen übrigens adäquate Gewichtsempfehlungen. Diesen und der Tiefenmarkierung kann man nach Studienlage getrost vertrauen. Ein geschulter Blick tut dennoch not. Unter 3 kg und Neugeborenen empfiehlt Dr. Jöhr wiederum auf ungecuffte Tuben auszuweichen.

4/6 Intubation durch Nase oder Mund?

Die Tubusdislokation ist ein Problem – die nasotracheale Intubation erlaubt eine zuverlässige Fixierung und vermindert damit das Risiko. In geübter Hand ist das Blutungsrisiko bei Neugeborenem und Säugling gering, da die Adenoide noch nicht ausgebildet sind. Dennoch glaube ich, dass die transorale Intubation für den selten Kinder narkotisierenden Arzt die bessere Wahl ist angesichts des übungsintensiven Handlings mit Magillzange, Einstellung, Nasenpassage, etc… Die zarten Strukturen verbieten ein blindes „Stochern“, die Laryngoskopie und orale Intubation bietet zumindest einen halbwegs bekannten Zugangsweg.

5/6 Wie tief darf ich intubieren?

Eine zu tiefe Intubation bedingt eine endobronchiale Intubation mit ggf. Totalatelektase einer Lunge oder Segmentatelektasen. Ein zu hoch eingelegter Tubus bedingt eine erhöhte Wahrscheinlichkeit der ungewollten Extubation. Idealerweise liegt der Tubus also so, dass er nicht zu tief treten kann, aber ebensowenig herausrutscht. Bewegt sich das Kind, bewegt sich auch der Tubus relativ zur Trachea, wird der Kopf gebeugt rutscht das Tubusende Richtung Carina, bei Reklination Richtung Glottis, dabei können diese Tiefenänderungen einen (Säugling), bis zu zwei (Schulkind) oder 4 (Erwachsener) zentimeter ausmachen. Entsprechend wichtig ist die optimale Tubusplatzierung. Die Intubationstiefe sollte vor Einstellung klar sein!

Welche Regeln helfen uns?

  • NG: 1,2,3 kg – 7,8,9 cm-Regel ; das heißt, bei 1 kg liegen 7 cm an der „Zahnreihe“, entsprechend bei 2 kg 8 cm und bei 3 kg 9 cm.
  • bei älteren Kindern ab einem Jahr gilt:
    • orale Intubationstiefe: 12 cm +1/2 cm pro Jahr
    • nasal +20% ggüber oral
  • Die kindgerechten Microcuff®-Tuben tragen optimale Markierungen, die einer guten Orientierung dienen.

 

Hier noch eine der ungeliebten Tabellen [Alter/Gewicht- Tubus ohne Cuff – Tubus mit Cuff – Einführtiefe]

  • FG<600g – Tubus (uncuffed) 2,0-2,5 – Tiefe unter Sicht 5-6 cm
  • FG 1 kg – Tubus (uncuffed) 2,5 – Tiefe 7cm
  • FG 2 kg – Tubus (uncuffed) 2,5-3,0 – Tiefe 8cm
  • NG 3 kg – Tubus (uncuffed) 3,5 – Tubus (Cuff) 3,0 – Tiefe 9cm
  • 3kg, bis 4 Mt – Tubus (uncuffed) 3,5 – Tubus (Cuff) 3,0 – Tiefe 10cm
  • 4Mt-8Mt – Tubus (uncuffed) 4,0 – Tubus (Cuff) 3,0 – Tiefe 11-12 cm
  • 8Mt-2y – Tubus (uncuffed) 4,5 – Tubus (Cuff) 3,5 – Tiefe 12-13cm
  • 2-4y – Tubus (uncuffed) 5,0 – Tubus (Cuff) 4,0-13-14cm
  • 4-6y – Tubus (Cuff) 4,5 – Tiefe 14-15cm
  • 6-8y – Tubus (Cuff) 5,0 – Tiefe 15-16cm
  • 8-10y – Tubus (Cuff) 5,5 – Tiefe 16-17cm
  • 10-12y – Tubus (Cuff) 6,0 – Tiefe 18-19cm

Liegt uns ein Röntgenbild zur Lagekontrolle vor, so gelten folgende Werte als normal:

  • NG – 2 cm über Carina
  • 5 Jahre – 3 cm über Carina
  • Erwachsene – 4 cm über Carina

 

 

 

6/6 Und bevor es losgeht: Bin ich der/ die Richtige?

Im Notfall ist der der Richtige, der da ist und helfen kann. In allen anderen Situationen sollte man sich seiner Fähigkeiten und Schwächen bewusst sein. Eine einzige Fehlintubation und sinnlose Manipulation kann bereits zuviel sein und die Intubation ödembedingt erschweren bis unmöglich machen und die „downward spiral“ auslösen, die wir dringend vermeiden wollen. Deshalb gilt analog zum „bei der Venenpunktion am Kind sticht der, der`s am Besten kann“: „Ein Kind intubiert der, der`s am besten kann“. Da wir in der Realität alle lernen und üben müssen, sollte er oder sie zumindest dabei sein. 🙂


Was also ist die Empfehlung?

  • immer der Erfahrendste voraus – „das Beste für den kleinen Patienten“
  • wenn möglich auf weniger invasive Optionen ausweichen (LMA)
  • bei Früh- und Neugeborenen ohne Cuff
  • bei älteren Kindern mit Cuff, dabei der Tubus in der passenden Größe
  • Tuben verwenden, die der kindlichen Anatomie Rechnung tragen (Microcuff®)
    • bei Microcuff®-Tuben sind die Größenangaben (ID/Alter) adäquat [<8Mt. 3,0; <1,5y 3,5, <3y 4,0; <5y 4,5].
    • ebenso die Intubationstiefenmarkierungen
    • die Cuffanatomie ist der kindlichen Anatomie angepasst (Kegelform, Hochvolumen-Niederdruck-Cuff [5-15 mbar „grüner Bereich“]
  • Cuffdruck beim Kind  bei 5-15 (10) mbar, auf jeden Fall unter 20 mbar [Erw. bis 30 mbar, SH-Perf.druck ca. 35-40 mmHg, 25-30 mbar] 

APPENDIX

ID (mm)-Regeln

  • „Kleinfingerregel“ – Tubus etwa so dick wie der Kleinfinger des Patienten
  • n. Cole, ohne Cuff (AD!): Alter+6
  • n. Penlington
    • ohne Cuff, >2y: Alter/4+4
    • ohne Cuff, <6,5y: Alter/3+3,5
    • mit Cuff, >6,5y: Alter/4+4,5
  • n. Khine, mit Cuff, Alter/4+3
  • n. Motoyama, mit Cuff, Alter/4+3,5

Intubationstiefe (cm)

  • oral: Alter/2+12
  • nasal: Alter/2+15
  • NG: Gewicht+6
  • 1,2,3-7,8,9-Regel: 1 kg – 7 cm, 2 kg – 8 cm, 3 kg – 9 cm
  • orale Intubationstiefe: 12 cm +1/2 cm pro Jahr, nasal +20% ggüber oral
  • Gewicht (kg): (Alter [y]+4) x2

 

 

 

 

 

 

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