Kinderanästhesie 4 – inhalative Einleitung

20180412_105632Immer wieder kommt es vor, dass ein Kind so unkooperativ ist, dass die Anlage einer Venenverweilkanüle nicht gelingt oder der Venenstatus vor Einleitung ist so schwierig, dass die Punktion nicht gelingt, der Eingriff jedoch nicht vital notwendig ist und somit eine i.o.-Nadel nicht gerechtfertigt wäre. Den Eingriff zu verschieben kann das Kind zusätzlich traumatisieren und die Wiederholung dieses Szenarios verbessert die Bedingungen beim nächsten Mal vermutlich auch nicht wirklich. Eine Option ist die inhalative Einleitung.

Es muss einem bewusst sein, dass es sich hierbei durchaus um ein risikoreiches Verfahren handelt, fehlen im Notfall doch die Zugänge für eine adäquate medikamentöse Therapie z.B. einer ausgeprägten Hypotonie. Insofern gehört die inhalative Induktion in die Hand des Erfahrenen. Was die Bedingungen des Kindes angeht sollte Nüchternheit gegeben sein, schwerere kardiopulmonale Erkrankungen mit der Gefahr einer stressbedingten Insuffizienz sollten nach anderen Verfahren suchen lassen, ebenso Hinweise für den schwierigen Atemweg oder das (Gesichtsschädel-)Traumakind.

Die kindliche Physiologie hilft uns bei diesem Verfahren. Aufgrund der hohen Atemfrequenz und der damit verbundenen hohen alveolären Ventilation (AV=AFx (Vt-Vd)) verlaufen Aufnahme und Verteilung des Volatilums wesentlich schneller als beim Erwachsenen.

Das Vorgehen ist relativ simpel. Zunächst sollten alle benötigten Instrumente auch für einen möglicherweise schwierigen Atemweg, so wie die gängigen Induktionsmedikamente, Vasopressoren und Atropin bereit liegen. Ein zusätzlicher ärztlicher Kollege und weitere helfende Hände sind von Vorteil, z.B. um mit Eintreten der volatilavermittelten Venodilatation eine Venenverweilkanüle zu legen.

Es gibt verschiedene Vorgehensweisen. Gemeinsam ist allen, dass wir Sevofluran verwenden. Es ist süßlich vom Geruch, reizt nicht (wie z.B. Desfluran!) die Atemwege, die Wahrscheinlichkeit für einen Broncho- oder Laryngospasmus sinkt, zudem erweitert es theoretisch die Bronchien. Das Einschlafen verläuft zügig und sanft.

Wir erinnern uns, dass die Vol%-Angaben auf dem Vapor für 10 Liter Gasfluß geeicht sind. Wir denken auch daran, gerade beim Neugeborenen eine FiO2 von etwa 0,8 anzuvisieren (retrolentale Fibroplasie), beim älteren Kind präoxygenieren wir mit 1,0.

FAST APPROACH

Ist ein Kind mit ausreichender Anxiolyse nicht zu beruhigen, so wählen wir den schnellen Weg. Die Maske ist so dicht wie möglich zu halten, deshalb ist eine passende Maske wichtig. Falsche Zurückhaltung ist unangebracht, je weniger dicht die Maske sitzt, desto insuffizienter verläuft die Einleitung und desto traumatischer ist das ganze für das Kind.

Wir wählen einen hohen Flow, z.B. wähle ich 10 l/min.

Dann lassen wir den Vapor aufdrehen. Hier scheiden sich ein wenig die Handlungsweisen. Ich stelle mir tatsächlich die gewünschte MAC ein. Diese wird mit einem Gasfluss von 10 Litern ausreichend schnell erreicht und dann nicht überschritten, was extreme Hypotonien vermeidet. Ich wähle dabei für das Zeitpolster eine relative MAC von etwa 1,3. Einige Kollegen drehen den Vapor „bis zum Anschlag auf“, um das Anfluten zu maximieren, ich fürchte hier jedoch besagte Hypotonie und Rhythmusstörungen, die mangels Viggo kaum zu behandeln wären.

Die Kinder wehren sich, aber eben, dichthalten und durchhalten!

SLOW APPROACH

Eine andere Möglichkeit ist die ausreichende Prämedikation (>0,5 mg/kg, max. 15 mg! ab 30 kg 7,5 mg p.o.) mittels Midazolam Sirup peroral oder Lösung rektal (je 2 mg/ml).

Ist das Kind friedlich und kooperativ können wir die langsame inhalative Einleitung versuchen. Hier präoxygenieren wir das Kind wie zuvor und erhöhen dann sukzessive den Volatilaanteil bis zur gewünschten MAC. Exzessive Gasflüsse sind kontraproduktiv, wollen wir eine ruhige Einleitung erreichen. Der starke Geruch kann Gegenwehr provozieren, weshalb niedrigere Flußraten (z.B. 2-4 l/min) genügen. Über das scheinbare Einschlafen hinaus lassen wir das Volatilum bis zur gewünschten MAC anfluten, bevor wir intubieren, resp. eine Kanüle legen, um Opioide etc. zu injizieren.

Unabhängig vom Vorgehen ist eine gute Überwachung von Sättigung, Herzrhythmus und Blutdruck essentiell. Ein Vorgehen ohne Viggo über den gesamten Narkoseverlauf, selbst bei kurzen Eingriffen ist nicht empfohlen! Das heißt, sobald das Kind schläft, kümmert sich einer um die Viggo, einer um die Intubation und Beatmung!

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