Wie in vielen Bereichen mit hohem Risiko und komplexen Zusammenhängen sind auch in der Medizin Checklisten und Standards sinnvoll. So sie nicht institutionalisiert sind (“SOP”), sollte man zumindest einige probate Heuristiken im Kopf haben. Hier also ein Standarddurchgang zum pa-Thoraxröntgen nach dem ABCDE-Mnemonic…

Vorab:

“Ist es mein Patient?”

• Name und Geburtsdatum checken

“Ist es das Bild, das ich sehen will?”

• Aufnahmedatum checken und ggf. Vorbefunde sichten

“Ist die Aufnahme qualitativ ausreichend gut?”

• Rotation (grün) – das Bild sollte zentral projezieren, d.h. die medialen Anteile der Claviculae sind links und rechts gleich weit von den Dornfortsätzen entfernt, die Spinosi liegen zentral in den Wirbelkörpern und auf etwa einer Linie.
• Inspiration (gelb) – 5 bis 6 Rippenpaare in ihrem Verlauf, die Lungenspitzen und beide costophrenischen Winkel sollten zu sehen sein.
• Projektion – AP (“Bettaufnahme”!) oder PA, sind die Scapulae rausgedreht, also nicht in Projektion auf den Thorax ist es meist eine PA-Aufnahme.
• Exposure (rot) – “Belichtung” – Die linke Zwerchfellkuppel sollte zu Herz und Wirbelsäule gut abgrenzbar sein und die Wirbelsäule durch das Herz sichtbar sein.

A(irway)

• Trachea – Wir achten auf Trachealdeviation, also Abweichungen vom normalen Verlauf. Sie können ein Hinweis sein auf einen Pneumothorax, auf Lymphknotenvergrößerungen, Ergüsse, Lungenentzündungen (Ein Erguss, Spannungspneumothorax oder Tumor hat einen Volumeneffekt, drückt die Trachea von sich weg, eine Atelektase oder eine Pneumonie hat den nicht, nach Pneumonektomie “schrumpft” die Trachea ggf. zur Seite der Entnahme). Achtung Rotationsfehlaufnahmen können eine Deviation vortäuschen. Normal sind bis 16 mm nach rechts. Wir achten auch auf Einengungen, z.B. durch eine Struma o.ä. (Normwerte 2 cm oberhalb des Aortenbogens 13-25 mm (versch. Werte im Gebrauch!).
• Carina und Bronchien – Der rechte Hauptbronchus ist i.d. R. weiter und kürzer und geht steiler ab. Sollten Nasensonden einliegen, kreuzen sie hier bei korrekter Lage die Tachealwand, andernfalls bei trachealer Lage liegen sie ihr an. Liegt ein Tubus ein, sollte der Abstand beim Erwachsenen etwa 3-4 cm zwischen Carina und Tubusende betragen. Ein ZVK endet idealerweise kurz unterhalb der Carina kurz vor dem Übertritt von Cava superior zu rechtem Vorhof.
• Hili – Wir achten auf Zeichnungsvermehrung bei Stauung, sichtbare Lymphknoten sind im gesunden Patienten nicht normal.

B(reathing)

Hier betrachten wir Pleura und Lungengewebe. Die Pleura ist nur als feine Linie ganz apikal zu sehen. Meist in Projektion auf die erste Rippe. Sieht man sie oder einen peripheren Zeichnungsverlauf spricht das für einen Pneumothorax. Bei den Lungengeweben unterscheiden wir – um die nicht ganz einfache Orientierung an den Lappengrenzen zu vermeiden – nur nach Ober-/ Mittel- und Unterfeldern und suchen nach Transparenzminderung (Infiltrate/ Ergüsse/ Atelektasen), Zeichnungsverlust (z.B. beim Pneumothorax) oder Zeichnungsakzentuierung (Cuffing peribronchial als Ödemzeichen etc…, Kerley B-Linien)

C(irculation)/ C(ardio)

Nun widmen wir uns den mediastinalen Strukturen und hier v.a. dem Herz. Im pa-Bild (und nur hier, da die projektionsbedingten Veränderungen keine Messung zulassen) sollte der Herzdurchmesser unter 50% des Thoraxdurchmessers betragen. Wir suchen nach typischen Veränderungen (mitral-/ aortalkonfiguriert), betrachten die Herzkontur (rechts v.a. rechter Vorhof, links v.a. linker Ventrikel) so wie den Verlauf der Aorta. Ein Verstreichen der Herzkonturen (“Sillhouettenphänomen”) spricht für Infiltrate der angrenzenden Lungenfelder (Lingua links und rechter Mittellappen) bei Pneumonie.

D(iaphragma)

Das rechte Hemidiaphragma steht höher als das linke, die Randwinkel sind tief eingezogen, gut abgrenzbar und laufen spitz zu. Bei Ergüssen plumpen die Randwinkel ab. Eine besonders scharfe Abgrenzbarkeit kann Hinweis auf einen Pneumothorax sein. Die Magenblase gehört unter die Grenzlamelle des Diaphragmas, gelegentlich kommt es zu Verlagerung von Darm und/ oder Magen über das Diaphragma bei Hernien (“upside-down Magen”) oder bei traumatischen Zerreißungen des Zwerchfells, “rechtsseitig blockiert die Leber den Durchtritt”. Luft unter dem Zwerchfell kann Hinweis auf eine Hohlorganperforation oder stattgehabte Operation sein. Beim Chilaiditi-Syndrom, einer Transposition des Colon transversum unter das Zwerchfell erscheint auch vermehrt Luft unter dem Zwerchfell ohne akuten Krankheitswert.

E(verything else)/ E(nvironment)

Zunächst schauen wir uns die Rippen an, gibt es Frakturen? Invertieren wir das Bild und drehen es um 90° haben wir einen guten Blick auf die Zwischenrippenabstände. Bei Frakturen oder Pneumothorax können diese deutlich seitendifferent sein.

Wir betrachten die Haut und das Unterhautfettgewebe und suchen Lufteinschlüsse als radiologisches Korrelat eines Hautemphysems (auch beim “Gasbrand” bei nekrotisierender Fasziitis!)

Fremdmaterial – Tubus, ZVK, Nasogastrale Sonde, Stimulationselektroden und Schritmacher… entsprechen die Verläufe der erwarteten Anatomie? Liegt der Tubus 4 cm oberhalb der Carina, der ZVK vor dem Eingang ins rechte Atrium (rechts paramedian auf Höhe Bifurkation), etc.?

Und schon haben wir mit 5 Buchstaben eine stringente Diagnostik im Sack!

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