perioperative Corticoidsubstitution

20180413_102621.jpgHäufig erhalten Patienten mit chronischen Erkrankungen eine Medikation mit Corticoiden, so z.B. beim Asthma bronchiale oder bei rheumatischen Erkrankungen. Nicht selten bewegen sich die Dosierungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung zeitweilig oder dauerhaft oberhalb der sog. Cushingschwelle (CS in der Abbildung). Also der Dosierung ab der mit typischen Symptomen der Corticoidtherapie zu rechnen ist (Stammfettsucht, Hypertonie, Striae, Osteoporose, Adynamie, Diabetes, Hautveränderungen, etc.). Gleichzeitig ist oberhalb der Cushingschwelle auch mit einer Reduktion der körpereigenen Corticoidsekretion zu rechnen. Die Nebenniererinde ist nicht mehr vollumfänglich in der Lage Basis- und Akutbedarf an Corticoiden zu decken. Perioperativ ist dann also ein Absetzen der Corticoidmedikation kontraindiziert und um dem erhöhten Stressniveau Rechnung zu tragen sogar ggf. eine zusätzliche Substitution zu empfehlen.


rel. glukokortik. Pot. rel. mineralokortik. Pot. CS
Cortisol Hydrocortison® 1 1 30
Prednison Decortin® 4 0,6 7,5
Prednisolon Decortin H® 4 0,6 7,5
Methylprednisolon Urbason® 5 0 6
Dexamethason Fortecortin® 30 0 1,5

Der Grundbedarf an Cortisol/ Hydrocortison liegt zwischen 5 und 11 mg/m² KÖF also beim Erwachsenen etwa 15-25 mg unter Alltagsbedingungen. Hier ist eine circadiane Rhythmik typisch mit peak-Werten am Morgen und frühen Nachmittag.

Unter Stressbedingungen, z.B. Traumata werden ggf. bis 400 mg/d zusätzlich freigesetzt.

In der Praxis schauen wir uns zunächst an, welche tägliche Dosis der Patient einnimmt. Unterhalb der Cushingschwelle erfolgt keine Substitution. Auch die Alltagsdosis kann perioperativ abgesetzt werden. Auch eine Cushingschwellendosis vor mehr als 3 Monaten benötigt keine zusätzliche Gabe.

Oberhalb der Cushingschwelle erfolgt die normale Gabe der Steroiddauermedikation, so wie eine zusätzliche Substitution der Tagesdosis von 25 mg Hydrocortison als Stresspuffer.

oberhalb Cushingschwelle: Steroiddauermedikation + 25 mg Hydrocortison

Zusätzlich erfolgt in Abhängigkeit vom Schweregrad des Eingriff eine prolongierte Substitution:

geringer Stress (OP < 1h, diagn. LSK, LH, AE, ASK…): keine prolongierte Substitution

moderater Stress (abd. HE, TEP, Colonresektion, fempop.BP….): +100 mg/d für 24h

starker Stress (Thoraxchirurgie, Whipple, Gastrektomie, Rektumresektion…):  + 100 mg/d für 48-72 h, die Mediaktion ist dann auszuschleichen (75, 50, 25 mg)

Das Bild der corticoidopriven Reaktion (wenn man so will „Addisonkrise“) zeigt sich in Adynamie, Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen, allgemein Verdauungsstörungen, Depression, Hyponatriämie und Hyperkaliämie.

 

Ann Surg 219:416-425 (1994): Salem et al: Perioperative Glucocorticoidcoverage

Anaesthesist 2009:58:121: Kortikoidinsuffizienz bei kritisch Kranken

Anaesthesist 2005:54:639-654: Nebennierenrinde und Steroide: Supplementäre Therapie in der perioperativen Phase

und hier die phantastische Seite der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie:

http://www.endokrinologie.net/files/download/hydrocortison-anpassung.pdf

 

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