NIV – Non-invasive Ventilation präklinisch

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NIV ist eine maschinell unterstütze (Spontan-)Atmungsform ohne dass ein künstlicher Atemweg (Tubus, LMA, Tracheostomie) etabliert werden muß.

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Die invasiven Beatmungsformen haben zahlreiche Nebenwirkungen. Neben der veränderten Atemphysiologie auch durch die nötige Sedierung, ggf. sogar Muskelrelaxation kommt es mit der erwähnten physischen Invasivität zu vielfältigen nosogenen Einflüssen mit Zunahme von Morbidität und Mortalität (Baro-/Volu-/ Biotrauma, Atelektasenbildung, VAP (ventilatorassoziierte Pneumonie), Schwächung der Atemmuskulatur, Mikroaspiration, lokale Schädigungen an Stimmbändern, Kehlkopf, Trachea, Zähnen, Lippen, Kreislaufdepression durch Vorlastsenkung bei intrathorakalem Druckanstieg, Nebenwirkungen der Sedierung, uvam…). Das weaning, also die Entwöhnung vom Respirator bei endotrachealen Verfahren ist oft erschwert, die Liegedauer steigt, das Gesamtoutcome verschlechtert sich.

Gerade im prähospitalen Umfeld mit seinen eingeschränkten apparativen und personellen Resourcen ist jedoch das „Nihil nocere“-Prinzip vorrangig. Wir wollen Verfahren meiden, die den Patienten zusätzlich gefährden oder das Potential haben, schnell eine Verschlechterung herbeizuführen. Die zur Intubation notwendige Sedierung/ Narkose beraubt den Patienten seiner Schutzreflexe, oft auch der Eigenatmung. Die Aspirationsgefahr steigt. Zumindest vorübergehend ist eine apparative Beatmung nötig. Der Aufwand zum adäquaten Monitoring steigt (EKG, NIBP, HF, SiO2, etCO2, VT, Drücke…). Generell besteht die Gefahr einer unerwartet schwierigen bis unmöglichen Intubation mit den Folgen Hypoxie, Hirnschädigung, Tod.

Von Vorteil wäre also ein Verfahren, das wenig invasiv ist, den Patienten wach und kooperativ läßt, zumindest die Schutzreflexe erhält und das ohne wesentlichen Aufwand schnell anzuwenden und abzubrechen ist. Hierzu bietet sich die NIV an – die Non-invasive Ventilation.

Das Prinzip

Bestimmte Erkrankungen gehen mit einer Überlastung der Atemmuskulatur und Atelektasenneigung einher (COPD/ Asthma – Atemwegswiderstand nimmt durch Obstruktion zu, Atemarbeit steigt) – diese profitieren von einer zwerchfellentlastenden Druckunterstützung. Das Lungenödem profitiert vom positiven endexpiratorischen Druck, der ein Abpressen von Flüssigkeit in die Alveole zumindest reduziert. Der Patient benötigt also zum einen eine Unterstützung der Einatmung. Zum anderen soll ein Kollaps kleiner Atemwege vermieden (gegen Airtrapping, Überblähung) oder einer Flüssigkeitsverschiebung entgegen gewirkt werden.

In der Einatmungsphase wird dem Patienten also aktiv über eine dichtsitzende Atemmaske eine Druckunterstützung geboten. Dabei sollte der Spitzendruck zur Vermeidung von Luftinsufflation in den  Magen (Aspitrationsgefahr! durch Erbrechen) 20-25 mBar nicht überschreiten. Während der Ausatmung wird ein Druckniveau von 3-6 mbar (‚PEEP‘), ggf. mehr gehalten, um Atelektasenbildung zu vermeiden. Das erhöhte Druckniveau „drückt“ dem Ödem bei Linksherzversagen entgegen und ermöglicht so eine Reduktion der Klinik bis zum Greifen diuretischer oder inotropiesteigender Maßnahmen.

Indikation:

  • COPD – akut oder zur weaning-Unterstützung
  • kardiogenes Lungenödem
  • Pneumonie
  • Adipositas/ Atelektasenbildung periOP
  • Erschöpfung der Atemmuskulatur, z.B. nach Extubation bei Langzeitbeatmung
  • supportiv, z.B. im Rahmen der Therapie bei Rippenserienfraktur
  • hyperkapnische respiratorische Insuffizienz

Voraussetzungen:

  • kooperativer, wacher Patient mit erhaltenen Schutzreflexen
  • geeigneter Respirator („NIV-fähig“)
  • anatomisch passende Maske, Helm, etc.
  • engmaschige Überwachung (Übergang zur Intubationspflicht?)

Kontraindikationen:

  • fehlende Spontanatmung, Atemwegsverlegung
  • Malcompliance – die NIV benötigt zumindest eine gewisse Kooperationsfähigeit des Patienten, Demenz und Agitation machen die Mitarbeit oft unmöglich.
  • Aspirationsgefahr
    • fehlende Schutzreflexe (Bewußtlosigkeit, Schlaganfalle und Folgebilder, Schluckstörung, Regurgitation, oGI-Blutung, Ileus, Blutungen im Mund-, Nasen, Rachenraum, Z.n. Gastroösophagealer Operation, hochgradiger Reflux),
    • Frakturen von Mittelgesicht und Schädelbasis (Pneumokranium!)
  • Kreislaufinstabilität
  • fortschreitendes Lungenversagen (Erschöpfung der Atemmuskulatur, zun. Hypoxie /Hyperkapnie unter NIV)

Komplikationen und Nebenwirkungen:

  • Druckstellen, Dekubitus, Ulcera durch die Maske, v.a. am Nasenrücken
  • Aspiration/ Luftinsufflation in den Magen mit folgendem Erbrechen/Luftschlucken (maximaler Verschlußdruck des Ösophagussphincters etwa 20-25 mbar)
  • Beatmungsinsuffizienz durch mangelnde Dichtigkeit der Maske
  • Augenverletzungen (Austrocknung, Hornhautverletzungen durch Luftstrom)
  • Kreislaufbelastung: Schlagvolumenreduktion/ Hypotonie durch intrathorakalen Druckanstieg (Vorlastsenkung!)
  • Angst beim Patienten

Benefits:

  • geringere Rate an Intubationen/ Reintubationen
  • wenig invasiv (vrgl. mit Intubation/ Tracheotomie hinsichtl. Zahnschaden, Trachealverletzungen, Atelektasen…), geringere Morbidität
  • geringe Atemarbeit („Tubuskompensation“)
  • schnell zu etablieren (Helm auf, Maske auf)
  • erhaltene Atemphysiologie (Druckverhältnisse, I:E, Compliance)
  • keine bis nur wenig Sedierung/ Narkose notwendig (Kreislaufstabilität, Aspirationsgefahr, neuropsychiatrische Folgen…)
  • direkte sprachliche Kommunikation mit Patient möglich
  • enterale Ernährung via naturalis möglich
  • intermittierender Einsatz unkompliziert möglich „on/off“
  • apparativ unaufwendiger Transport, Mobilisation möglich
  • Kostenreduktion im Vergleich zur Intubation/ Beatmung

Wie stell ich`s ein?

Wir benutzen den DRÄGER Oxylog 2000 plus® aus dem NEF

Sauerstoff anschließen und aufdrehen und Oxylog anschalten.

Draeger

Knopf Spn/ CPAP [Spontanatmung/ Continuous Positive Airway Pressure] 3 sec halten oder über Auswahlrad bestätigen.

Für NIV: Knopf Einstell wählen bis Seite 2/3 erscheint, im Bildschirm erscheint NIV, mit Auswahlrad auswählen und Funktion „Ein“ bestätigen.

Auf Seite 1/3 PEEP und ΔPsupp wählen (z.B. 6/8), nach Patientenkomfort Druckunterstützung anpassen, dabei Druck und AZV im Auge behalten

Alarmeinstellungen:

  • Drehknopf Pmax auf 20-25 mbar begrenzen (unterer Ösosphinkter öffnet oberhalb!)
  • Alarme >> wählen, dort MV-Untergrenze wählen und auf das erwartete MinimumAMV einstellen (z.B. 6 ml/kg bei 10 Atemzügen und 70 kg: MV_low: 4,2 l/min

Luftleckagen werden automatisch bis zu einem Fluß von 100l/min kompensiert und aus den Daten für Vte (Vt) und MVe (AMV) herausgerechnet! Trotzdem Maske dichthalten, Patienten beruhigen, ggf. niedrig dosiert mit z.B. Midazolam ansedieren.

Der Vorteil der NIV-Einstellung gegenüber der regulären CPAP-Einstellung ist, dass unter NIV Leckagen rausgerechnet werden, MV und Vt also halbwegs adäquat sind!

Mit laufender Maschine die Maske gut anpassen und mittels der Riemen befestigen! Den Patienten dabei beruhigen, gerade am Anfang besteht oft das Gefühl erst recht keine Luft zu bekommen!

 

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