Berechtigte „Stage Fright“ – Rapid Sequence Induktion (RSI), Crush Intubation, Ileuseinleitung

Viele Namen für dasselbe Problem – die Einleitung unter Aspirationsgefahr. Ursächlich kommen viele Probleme in Frage

  • der nicht nüchterne Patient
  • (Alkohol-)Intoxikation
  • Blutungen aus dem Gastrointestinaltrakt oder dem Pharynx/Hypopharynx,
  • Schwangerschaft jenseits des zweiten Trimenons
  • Traumapatienten
  • Diabetes mellitus (Siehe Bemerkung 1)

allen gemein ist der knappe Zeitaspekt und die oft notfallmäßige Einleitungssituation. Stress pur.

Worauf kommt es an?

1) Den Patienten nicht vergessen!

Egal wie angespannt du bist, für den Patienten geht es um mehr – er hat (berechtigte) existenzielle Angst. Er braucht einen Anker! Freundlich bestimmt, zugewandt und selbstsicher – und ehrlich! Den Oberarzt zu rufen, wenn du unsicher bist ist deine Pflicht und Schuldigkeit gegenüber dem Patienten

2) Kontraindikationen kennen

KI für die RSI sind ein bekannt schwieriger Atemweg oder ein vermutet schwieriger Atemweg (bestimmte Syndrome, Retrognathie, Tumoren der Mund-/Halsregion, Kieferklemme,…) Hier empfiehlt sich ggf. die fiberoptische Wachintubation! (ein anderes Thema, das gesondert behandelt wird)

3) Vorbereitungen

Falls vorhanden zeigt ein Blick auf das Abdominal-CT die übervolle Magenblase.

Alle Geräte müssen vorhanden und funktionsfähig sein:

  • Dr. Dräger gecheckt und dicht
  • Absaugung, inklusive großlumigem Absaugkatheter greifbar in der Nähe des Patientenkopfes, ggf. zusätzlich OP-Sauger mit großem Lumen bereitstellen
  • Standardüberwachung EKG, SiO2, NIBP… ggf. mehr nach Eingriff und Vorerkrankungen
  • Magensonde, geschmiert
  • Funktionsfähiges Laryngoskop oder Videolaryngoskop
  • Tubus ID 7,0 mit Führungsstab, ausreichend geschmiert (innen und außen!), Cuff getestet und Blockerspritze aufgesetzt, ggf. kleineren Tubus richten
  • Stethoskop griffbereit

Medikamente

  • vor Einleitung: wenn möglich 30ml Natrium-Citrat 0,3molar p.o. etwa 15 min vor Induktion, zur pH-Erhöhung um im Aspirationsfall weniger chemischen Schaden zu verursachen (Mendelson-Syndrom, ARDS)
  • Opioid der Wahl, z.B. Fentanyl 1-2 µg/kg, eher unterdosieren wegen möglicher Erhöhung des gastralen Druckes.
  • Narkotikum der Wahl, z.B. Propofol 1% 40 ml in 2 Spritzen. Wir verzichten auf Trapanal in Stresssituationen, wegen seiner bei Paravasat auftretenden Gewebsnekrosen.
  • Relaxanz der Wahl, es stehen nur 2 für die RSI zur Verfügung:
    • Succinylcholin (Lysthenon®) 1-1,5 mg/kg – der Klassiker mit reichlich Nebenwirkungen (Maligne Hyperthermie, Herzrhythmusstörungen, Hyperkaliämie), deshalb zunehmend verlassen, kurze Wirkdauer von wenigen Minuten, KI: Immobilisation, Niereninsuffizienz, MH-Anamnese…
    • Rocuronium (Esmeron®) 1,0 mg/kg – zunehmend Mittel der Wahl, langwirksam insbesondere aufgrund der erhöhten Dosis zur Verkürzung der Anschlagszeit (regulär 0,6 mg/kg!), letztlich durch Sugammadex antagonisierbar (2-16 mg/kg).
  •  Standard-Notfallmedikamente
    • Atropin 0,5 mg
    • Ephedrin 10µg/ml oder 1 Amp. Akrinor®

Der Ablauf:

  1. Magen leeren und Magensonde entfernen – Die Reduktion des Mageninhaltes hat Vorrang, bei bewusstseinsgetrübten Patienten kann damit jedoch Erbrechen mit konsekutiver Aspiration ausgelöst werden. Kontraindikationen sind fehlende Schutzreflexe, Hirndruck und Frakturen von Schädelbasis und Mittelgesicht. Die Magensonde empfehlen wir vor Induktion zu ziehen, da sie als Leitschiene für aufsteigenden Magensaft dienen könnte.
  2. Wir lagern den Oberkörper etwas erhöht, um eine passive Regurgitation zu vermeiden.
  3. PRÄOXYGENATION Gerade in dieser Situation ist ein ausreichender „Sauerstoffspeicher“ wichtig. Zeit nehmen und daran denken, in der RSI wird nach Induktion NICHT ZWISCHENBEATMET (Siehe Bemerkung 2). Insofern Zeit (5 Minuten) für eine gute Präoxygenierung mit dicht sitzender Maske nehmen!
  4. Zügig einleiten, Opioide eher unter- (fentanyl 1 mcg/kg), Narkotika eher großzügig dosieren (Propofol 2-3 mg/kg). Mit Beginn der Hypnose Muskelrelaxanz zügig spritzen, ggf. bereits einen Vasopressor in üblicher Dosis (1/4-1/2 Ampulle Akrinor® oder 10 mg Ephedrin) zugeben.
  5. OHNE ZWISCHENBEATMUNG direkt laryngoskopieren und intubieren. Zügig blocken. Ein Helfer kann leichten Krykoiddruck aufbauen, um evtl. Regurgitation zu vermindern, Druck gegen aktives Erbrechen ist wegen Ösophagusrupturgefahr kontraindiziert! Insgesamt ist die Wirksamkeit umstritten. Tubus nach Passage zügig blocken und handbeatmet epigastrisch die Fehllage ausschließen, dann erst pulmonal beidseits prüfen. Parallel den Blick auf das etCO2 und sein In-/Expirationsverhalten.
  6. Kontrolle: Tubus sicher fixieren. Vitalparameter kontrollieren und ggf. medikamentös reagieren auf Bradykardie, Hypo-oder Hypertonie.
  7. Übergang zur Narkosefführung: Zur OP ausreichend Opioide nachinjezieren, die Narkose als TIVA oder Volatilnarkose fortführen. Falls Succinylcholin verwendet wurde ggf. mit NDMR nachrelaxieren.
  8. Ausleitung: Solange der Magen nicht mit großlumigen Evacutorsonden oder chirurgisch geleert wurde, besteht auch bei der Extubation die Aspirationsgefahr fort. Zur Extubation hin den Magen also erneut absaugen.

Bemerkungen

  1. auch der schwere Diabetiker hat aufgrund der durch autonome Polyneuropathie verursachten Gastroparese u.U. ein erhöhtes Aspirationsrisiko!
  2. Bei der RSI beim Kind wird inzwischen eine vorsichtige Zwischenbeatmung aufgrund der geringen Hypoxietoleranz empfohlen! Als Lagerung wird die flache Rückenlage aufgrund der optimalen Intubationsbedingungen angesehen. Ggf. eine Kopftieflage. Angesichts der höheren Inzidenz der Malignen Hyperthermie im Kindesalter wird Succinylcholin explizit nicht empfohlen. Da ohnehin zwischenbeatmet werden muss darf der Vorteil von Rocuronium gegenüber z.B. cis-Atracurium bezweifelt werden.

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