In meiner Anfangszeit fand ich Analgosedierung in Spontanatmung, Sedierung in CT oder MRT und Kurznarkosen wesentlich anspruchsvoller als die übliche Intubationsnarkose. Warum? Aufgrund der Spontanatmung fehlten mir Aussagen zu Tidalvolumen, endtidalem CO2 also der Qualität der Ventilation. Fällt dann schließlich die Sättigung, kommt man nicht richtig an den Patienten ran, die Wirkdauern sind nicht immer gut zu berechnen, die Angst vor der Aspiration. Nun ja – schwierig eben.
Was hilft? Erfahrung. Hier also, was ich heute in der Ambulanz oder im CT/MRT mache.
- Überwachung: NIBP, EKG und SiO2. Ich nehme zusätzlich gelegentlich eine dichtsitzende Gesichtsmaske und lege die Gasmessleitung (etCO2) unterhalb der Nase unter die Maske. Warum? Es ergibt zwar keine valide Gasmessung, ich sehe aber dennoch atemabhängige Schwankungen, die den Spontanatmungsverlust anzeigen!
- Lagerung – Leichte Anti-Tendelenburglagerung oder Oberkörperhochlagerung verbessert die Compliance des Thorax und ermöglicht die Atemwegsoptimierung (‘Jacksonposition’, ‘Esmarch’, etc.) und reduziert das Verlegungsrisiko. Ggf. einen Wendeltubus einlegen.
- i.v. Anästhesie/ Anxiolyse: Propofol brennt gelegentlich bei der Injektion – auch oft trotz Opioidgabe. Der Sympathikotonus erhöht den Hypnotikabedarf und reduziert die Patientenzufriedenheit. Ergo bringe ich 1-2 ml Lidocain 1-2% in die zu diesem Zweck gestaute Vene ein und lasse diese für etwa eine Minute gestaut. In dieser Dosierung sind keine systemischen Nebenwirkungenen zu erwarten (Ausnahme: LA-Allergie!); sehr nervöse Patienten erhalten v.a. wenn man mit Ketamin arbeiten möchte 1-2 mg Midazolam.
- Dosierungen Ich habe zwei Basisheuristiken: “KetaDor 2/20 rep” und “Diso20/4”, letztere ggf. mit Opioidzusatz (siehe unten)
“KetaDor 2/20 rep” – 2 mg Dormicum und wiederholt 20 mg Ketamin bis zur ausreichenden Analgosedation. “Maschinenatmung” zeigt den Erfolg, cave Hyperreflexie/ Sekretion und Laryngospasmus!
“Diso20/4” – 20 mg-weise Propofol (0,2-1 mg/kg) bis zur Sedation und ggf. Propofol im Perfusor bis maximal 4 mg/kg (1-4 mg/kg)
Ultiva – oft reicht Ultiva allein für einfache Eingriffe aus, die extrem kurze HWZ macht es sehr gut steuerbar. Bleibt man unter 0,1 mcg/kg/min bleibt die Spontanatmung erhalten, wenn nicht, ist sie binnen 2 Minuten nach Abschalten wieder da.
andere Opioide – benutze ich aufgrund der prolongierten Ateminsuffizienz nur zur Augmentation bei schmerzhaften Eingriffen (Repositionen!)
- Rapifen 10 mcg/kg
- Fentanyl 1 mcg/kg
- Sufentanil 0,1 mcg/kg (cave Potenz)
Nach i.v.-Opioiden ist AWR-Überwachung nach der Intervention zu empfehlen
Der nicht nüchterne Patient wird RSintubiert!
Ordnung und Standards wahren! “Mal eben schnell” geht immer schief!