Spinalanästhesie ist definiert als passagere artifizielle Ausschaltung aller neurologischen Qualitäten (Propriozeption und Motorik oft unvollständig!) durch Einbringung von Lokalanästhetika in den Subarachnoidalraum und eine damit verbundene Ausschaltung der Leitfähigkeit v.a. im Bereich der Nervenwurzeln.
Wie kommt man nun weitgehend gefahrlos in den Subarachnoidalraum?
Das Rückenmark endet beim Erwachsenen auf Höhe L1/L2, bei Kindern bei L3 und bei etwa 10% der Bevölkerung (v.a. Menschen dunkler Hautfarbe) ebenfalls tiefer (L3). Wir wollen also nach Möglichkeit unterhalb des Conus medullaris den Durasack punktieren, wo nur noch die Fasern der Cauda equina frei der Nadel ausweichen können um eine Rückenmarksverletzung sicher zu vermeiden. Eine gedachte Linie über die Cristae iliacae schneidet die Wirbelsäule auf Höhe des Proc. transversus von L4, hier erreichen wir also L3/4 und L4/5 über oder unter dem meist gut tastbaren Fortsatz. Genau hier wollen wir punktieren.
Nach Desinfizieren, Abdecken und Lokalanästhesie mit 2 ml Mepivacain 1% stechen wir die Nadel („pencil-point“ Sprotte 25 G oder 27 G – nichtschneidend bedeutet weniger Duraverletzung, ergo weniger postpunktioneller Kopfschmerz) via Führungskanüle leicht aufsteigend oder horizontal zwischen den Processus transversi hindurch. Der Patient sitzt dabei mit hängenden Schultern und Kopf bei angezogenen Knien und macht „ein umgekehrtes Hohlkreuz“ – durch das „Katzbuckeln“ wird die Lendenlordose aufgehoben, der Zwischenraum liegt nun fast horizontal.
“Die Nadel durchdringt „von außen nach innen“
- Haut
- Unterhaut/ Fettgewebe
- Lig. supraspinale
- Lig. interspinale
- Lig. flavum (radiergummiartiger Widerstand!)
- Epiduralraum
- Dura/Arachnoidea (gemeinsam durchstoßen „Klick“)
Liquor tritt aus als Zeichen der richtigen Lage der Nadel
Treten Parästhesien durch Nervenkontakt aus („elektrisch im Bein“) wird die Nadel neu platziert.
Dokumentiert wird mindestens z.B.:
“SPA, sterile Kautelen, sitzend L3/4 median, Sprotte 25 G, 1x punktiert, Liquor klar, keine Blutung, keine Parästhesien”
Was ich – ehrlicherweise – jahrelang falsch gemacht habe: Um mit der Sprottenadel wirklich die Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen relevant zu reduzieren, sollte vor dem Entfernen der Nadel (nach Injektion der Lokalanästhetikums) zunächst wieder der Mandrin eingeführt werden.
Andernfalls “zupft” das Fenster in der Sprottenadel wohl ganz gern trotzdem an der Dura.
s.z.B. auch https://www.thieme.de/de/aerzte-in-weiterbildung/diagnostische-lumbalpunktion-83161.htm