Tranexamsäure bei Operationen an tPA – reichen Organen

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Michel
TXA – Tranexamsäure wie Wikipedia sie sieht

Damit der Körper Fibrin, das sich durch wildgewordene, aber überall dauernd stattfindende Gerinnungsvorgänge bildet, wieder los wird, braucht er Plasmin. Als Serinprotease zerschnippelt uns Plasmin unerwünschte Klots in entsprechende Spaltprodukte. Die inaktive Vorform Plasminogen bindet Fibrin über eine Lysinbindungsstelle, ändert so seine Konformation von zu zu offfen und wird dann über verschiedene Enzyme – unter anderem tPA (Gewebsthromboplastin oder tissue plasminogen activator) zur aktiven Form – dem Plasmin eben – aktiviert.

Kommt es z.B. durch ein Trauma oder eine Sepsis zu einer Überaktivierung des Gerinnungssystems mit gesteigertem Anfall von Fibrin oder gesteigerter Freisetzung u.a. von tPA, kann es zur Hyperfibrinolyse mit entsprechenden Blutungskomplikationen kommen.

Nun gibt es neben den katastrophischen Ursachen schlicht auch tPA-reiche Organe, deren Verletzung mittels Skalpell und chirurgischem Willen oder Unfähigkeit zu perioperativen Blutungen auf der Basis einer Hyperfibrinolyse – also einer Überaktivierung des Plasminogen/ Plasmin-pathways führen kann.

  • tPA-reiche Organe wären:
    • Pulmo
    • Pankreas
    • Prostata
    • Uterus
    • Blase
    • Gehirn
    • Nebenniere

Für Freunde sinnloser Merksprüche „die P-Organe Pulmo, Pankreas, Prostata, Plase, Prain und GePärmutter (Plazenta)“

Also blutet`s in der Vergnügungszentrums- (Gyn und Uro) oder Neurochirurgie diffus, früh hellhörig werden und ein ROTEM (mit u.a. ApTEM) abnehmen. Zeigt sich hier eine Hyperfibrinolyse (Lyseindex > 10%) gibt`s Tranexamsäure (Cyclokapron®) auf die Mütze. Im akuten Blutungsnotfall mit entsprechend intuitiver Klinik und Anamnese (Polytrauma, atone Blutung) ist eine ex juvantibus-Gabe eher die Regel als die Ausnahme und spart studienseitig Blutverluste im Bereich zwischen 500 und 1000 ml ein.

Nun gibt es ja zugelassene und off-label Indikationen. Im akuten Blutungsnotfall und grundsätzlich beim Polytrauma geben wir 10-30 mg/kg i.v.., beim 70 kg Patienten also 1-2g. Vor Hüft- und Beckeneingriffen, in der Wirbelsäulenchirurgie und bei Kniewechseleingriffen – also den ideell nicht, real aber doch blutenden Eingriffen der Knochenschlosser – hat sich – off label – eingebürgert, 10-15 mg/kg prophylaktisch zu verabreichen. Da würde dann aber eine zusätzliche Aufklärung zum Thema off-label use schon aus Haftungsgründen dazugehören.

Im weiteren Verlauf arbeitet man geschickter Weise mit ROTEM-Analysen und bedarfsgerechter Gabe weiter.

Nun gibt es für ein Medikament mit der Gefahr von Thrombosen und Embolien einige Gegenanzeigen: Die gerinnungsrelevanten sind DIC/Verbrauchskoagulopathie ohne Hyperfibrinolyse, denn hier sind wir genau auf das Plasmin und seine Wirkung angewiesen, akute Embolien/ Thrombosen oder eine ohnehin bekannte Thrombophilie und koronare oder peripherarterielle Stents innerhalb der ersten 6-12 Monate. Bei urogenitalen Blutungen besteht die Gefahr der Blasentamponade!

Kontraindiziert ist Tranexamsäure bei Allergie, bekannter Epilepsie, in Schwangerschaft (I. Trimenon) und Stillzeit, bei Kindern unter 1 Jahr und schwerer Niereninsuffizienz. Hier muss eine Dosisanpassung erfolgen, da Tranexamsäure zu 95% renal eliminiert wird (Krea >120 μmol/l: 10 mg/kg, Krea > 500 μmol/l: 5 mg/kg). Leberinsuffizienz ist insofern keine Kontraindikation.

Tranexamsäure wird i.v. verabreicht, gelegentlich lokal (Auflage von Tupfern in der HNO oder Zahnheilkunde). Die i.m., intrathekale oder intraventrikuläre Gabe sind kontraindiziert aufgrund von Gewebsnekrosen einerseits und zerebralen Ödemen/ Krampfanfällen andererseits.

Typische Nebenwirkungen sind Bradykardie bis zur Asystolie bei zu schneller Gabe, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Sehstörungen und Krampfanfälle, letztere v.a. im Hochdosisbereich (50 mg/kg) in der Kardiochirurgie.

Neben der Blutungsindikation wirkt TXA auch in der Prophylaxe beim hereditären angioneurotischen Ödem.

www.compendium.ch




5 Kommentare

  1. Der FWWA (Feld Wald und Wiesen Anästhesist) hätte da mal eine Frage zum WMIE ( Wie macht ihr es?):

    Meist bei Blutung, manchmal prophylaktisch, besonders im Orthopädie Kontext will der Operateur Tranexamsäure.

    Tranexamsäure ist kein Hämosthyptikum, sondern kann nur bei Fibrinolyse helfen.

    Knochen ist wohl keine TPA reiches Gewebe, trotzdem scheint Tranexamsäure auch prophylaktisch bei TEP (Endoprothetik) zu wirken. Bei GI (Ulcusblutung) aber nicht. Bei traumatisch ICB (Intracerebrale Blutung) scheint die Anwendung sinnvoll, bei sponntaner ICB nicht. (Keine wissenschaftliche geprüfte Aussage, Zusammeschau verschiedener Artikel). Anwendung bei Trauma ist Standard (Crash Studie).

    Wendet Ihr Tranexamsäure bei orthopädischen Blutungen primär an?

    Was seht Ihr als Kontraindikation zur Prophylaxe an? Orthopädie hat ein hohes Risiko an Thromboembolie.

    Bei Blutung wäre da nicht Desmopressin ein sinvolles Hämosthyptikum?  Thrombozyten Störung durch Aspirin bei Kopfschmerzen und Von Willebrandt Faktor Mangel scheinen mir häufiger als Hyperfibrinolyse, besonders am Anfang der OP und gleichzeitig Blutung. Nach Schock natürlich anders. Auch Neurochirurgen wünschen sich das immer öfter bei ICB. Wer gibt bei Blutung Desmopressin auch ohne Aspirin Anamnese und PFA/Multiplate Test, also blind?

    Ich würde mich um Input freuen

    • Hoi Stefan, also… Hirngewebe enthält reichlich tPA, insofern ja, TXA geben… die akute ICB ist ja meist weniger Gerinnungs- als vasopathisches bzw. hypertensives Problem, also eher zurückhaltend. Die akute Ulcusblutung aus einem Gefässstumpf mit entsprechendem Druck reagiert besser auf den Clip oder das Unterspritzen, auch hier meist kein Gerinnungs-/Hyperfibrinolyseproblem, ausser beim Zirrhotiker… die grossen Wundflächen der Orthopädie bei Hüften und im Trauma wiederum bedingen eine Hyperfibrinolyse, ergo profitieren wir wieder von der TXA… in der Gyn übrigens wie beim Hirn finden wir im Uterus wieder reichlich tPA… Desmopressin/Minirin kann sinnvoll sein, gerade in der Massenblutung mit Thrombomangel hilft ggf. das Depooling und die Aktivierung… blind und ohne pathophysiologischen Grund würde ich es nicht geben, nein… der blutende Aspirinpatient oder bestimmte vWJS-Patienten, klar, gern… FWWA-Grüsse 😀

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