The Everydayman’s Guide to Haemodynamics

2008_Internal_Anatomy_of_the_HeartN

Volumen oder Inotropika? Das alte Spiel, der Druck sinkt, die Niere streikt, braucht’s nun mehr Vorlast also Volumen oder mehr Inotropie oder gar mehr peripheren Widerstand? Oder von allem ein wenig?
Es ist Nacht(dienst) in der Pampa, der PiCCO-Katheter ist mit dem Rest der state-of-the-art Maschinerie in der Uni geblieben und die Nachtschwester will eine Antwort zu Hypotonie und Diureserückgang bei ihrem beatmeten Patienten… was tun?
Ein Blick auf den Monitor zeigt uns die Amplitudenvarianz der arteriellen Druckkurve… diese ist umso ausgeprägter je größer das Volumendefizit. (Normwert SVV ca. 10%), ein Hinweis, jedoch nur verwertbar unter Beatmung und Sinusrhythmus.
Nun heben wir die Beine des Patienten an, der ‚Leg raise test‘ – steigt durch diese ‚Autotransfusion‘ der Druck und fällt die Frequenz herrscht relativer Volumenmangel.
Dabei beachten wir die Temperatur, kühl und zentralisiert (Volumenmangel) oder warm und hyperämisch (patholog. Vasoplegie z.B. in der Sepsis).
Ein Druck auf das Nagelbett verrät uns etwas zur Mikrozirkulation. Bleibt die Rekapillarisierungszeit unter 2 Sekunden herrscht eher keine Zentralisierung vor (Achtung Katecholamineffekte!).
Dann wird auskultiert. Rasselgeräusche deuten auf Überwässerung und Kapillarleckage. Dabei fällt der Blick auf die Halsvenen, ob gestaut oder nicht.
Zuletzt schauen wir auf die Farbe des Urins im Beutel, ob zu hell (mangelnde Konzentrationsfähigkeit) oder zu dunkel (Volumenmangel, u.a.) und bemühen Ultraschall (Cavafüllung) und Röntgen Thorax (Ergüsse, zentrale Stauungszeichen).
Irgendwann schauen wir noch auf das Lactat in der BGA, das – normale Leberfunktion vorausgesetzt – ein Maß für Mikrozirkulationsstörungen bietet. Ziel sind Werte unter 1,2 mmol/l.
Aus diesem Bild ergibt sich die Momentaufnahme, auf die es situationsgerecht und individuell flexibel zu reagieren gilt mit:

Kristalloiden/ Humanalbumin ‚Volumen‘

Noradrenalin (Arterenol) ‚Peripherie‘
0,01-0,25 mcg/kg/min

Dobutamin u.a. Inodilatatoren ‚Inotropie‘
2,5-10 mcg/kg/min

Und am Ende drehen wir doch das Arterenol hoch und geben 500 ml Kristalloide und 20 mg Lasix…. bringt nix, schad nix… (not to be taken serious!)

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