Maligne Hyperthermie

Genetisch determinierte, durch Volatila und Succinylcholin getriggerte hypermetabole Stoffwechselentgleisung.

Zugrunde liegt ein Rezeptordefekt mit Störung der myoplasmatischen Calciumhomöostase. Aufgrund gestörter Rückführung von Calciumionen in das endoplasmatische Retikulum kommt es zu einer dauerhaften Aktivierung von Myofilamenten mit Hyperthermie, Lactatazidose, Zelluntergang, Hyperkaliämie, etc…

Prävalenz genet. Disposition ca. 1:10.000

    • Defekte der Gene für Ryanodinrezeptor (Chrom. 19), Dihydropyridinrezeptor (Chrom. 17)
    • Assoziationen:
      • Muskeldystrophien (Duchenne, Becker) – unklare Korrelation
      • Myotonien (Myotonia congenita Thompson) – unklare Korrelation
      • 100%ige Korrelation bei
        • King-Denborough-Syndrom
        • Central-Core-Myopathie
        • Multi Minicore Myopathie

Inzidenz MH-Krise für Deutschland: ca. 1:15.000 (Kdr.), 1:60000 (Erw.), männliche Prädominanz (2:1), 60% unter 10. Lebensjahr!

Trigger:

  • Succinylcholin
  • volatile Anästhetika (außer Lachgas & Xenon)
  • Kokain, Extasy, Alkohol, Lösungsmittel, Stress

sichere Medikamente („TIVA“):

  • Opioide
  • Propofol
  • Thiopental
  • Ketamin
  • Benzodiazepine
  • NDMR
  • periphere Analgetika
  • Lokalanästhetika (ausser Kokain)
  • Katecholamine

Symptome

früh
tachycarde Rhythmusstörungen (> 80%)
massive Hyperkapnie, Hypoxie/Zyanose
general. Rigor, Masseterspasmus (50-80%, nicht obligat!)

spät
Hyperthermie > 38,5°C (Spätsymptom!)
metabolisch-respiratorische Azidose
Rhabdomyolyse mit Anstieg von Kalium, CK, Myoglobin und Transaminasen
Hirnödem, Kreislaufversagen

Letalität 70% ohne Therapie, 5% unter Dantrolen!

ACHTUNG: Es gibt abortive Verläufe (ggf. nur Masseterspasmus), auch stattgehabte Narkosen sind keine Garantie für fehlende MH-Disposition.

Therapie

  • Hilfe holen
    Therapie zeitkritisch und aufwendig! (Dantrolenzubereitung!)
  • Zufuhr stoppen: Vaporen entfernen, Aktivkohlefilter, KEIN Gerätewechsel (Zeit!), Narkose ggf. als TIVA weiterführen, ggf. OP beenden
  • FiO2 100% 10 l/min Flow, ggf. Intubation
  • Hyperventilation zur Normokapnie [3-4faches AMV]
  • Dantrolen initial 2,5 mg/kg als Bolus, rep. n. Klinik bis 10 mg/kg, ggf. mehr,  dann 5-10 mg/kg über 24 Stunden (1 Flasche Dantrolen in 20 mg in 60 ml Aqua dest., 70 kg: 9 Flaschen, ggf. bis 35 Flaschen!); Diagnose überdenken, wenn nach 10-20 mg/kg Bolus nach 30 min keine Besserung eintritt.
  • Kühlung (Eispacks/ Infusion/Konvektion)
  • Azidose-/ Hyperkaliämiekorrektur
    • NaBic 8,4% oder TRIS-Puffer: 0,3x [BE]xKG i.v., frakt., BGA
    • Glucose/Insulin 200 ml G20 + 20 IE i.v.
    • Terbutalin (Bricanyl®) 0,25 mg s.c.
    • forcierte Diurese 2 ml/kg/h
      • Volumengabe
      • Furosemid (Lasix®) 500 mg Perf., max 2 ml/h
  • Aufrüsten; Arterie, ggf. PiCCO, ZVK, BDK (Diurese!)
  • erweiterte Medikation: ß-Blocker Metoprolol 1 mg titr.
  • Labor: BGA, Elyte, CK, Myoglobin,Lactat, Gerinnung, Transaminasen
  • Digitalis und Calciumantagonisten sind kontraindiziert!

MH Hotline (KH Günzburg/ Uni Ulm): 08221/9600


Pathophysiologie:

Die Zellmemran der Muskelzelle zeigt schmale Ausstülpungen in die Tiefe, sog. T(ransversal)-Tubuli. Diese leiten die Depolarisation in die Tiefe der Zelle. Hier erreichen die T-Tubuli Kontakt zu Zisternen des endoplasmatischen Retikulums (je zwei Zisternen und 1 Tubulus bilden sog. Triade), welches als Calciumionenspeicher parallel zu den Myofilamenten liegt (deshalb L(ongitudinal)-System). Das in die Tiefe geleitete AP bewirkt eine Konformationsänderung des spannungsabhängigen Dipyridinrezeptors innerhalb der Membran des sarkoplasmatischen Retikulums, was zu einer Aktivierung des Ryanodinrezeptors führt. Die Aktivierung des Ryanodinrezeptors führt nun zu einer Freisetzung von Calciumionen in das Zytosol – die Kontraktion beginnt. Mit der Desaktivierung erfolgt die Rückverteilung in das sarkoplasmatische Retikulum, die Kontraktion endet.

Bei MH-Disposition sind Dihydropyridin- und/oder Ryanodinrezeptor verändert, so dass die Desaktivierung ausbleibt, die Kontraktionen setzen sich fort.

Die fortgesetzte Muskelaktivität führt zu einer Kaskade mit:

  • exzessiver Wärmeproduktion >38,5°C
  • erhöhtem Sauerstoffverbrauch
  • Übergang von aerober zu anaerober Stoffwechsellage
  • Lactatazidose
  • exzessiver Sympathikusaktivierung (v.a. Tachykardie)
  • schliesslich hypoxiebedingtem Verlust der zellulären Integrität mit Ausschüttung von Kalium, Myoglobin, CK, Transaminasen…
  • systemische Komplikationen:
    • hyperkaliämische Dysrhythmie & Asystolie
    • myoglobinbedingtes Nierenversagen
    • disseminierte intravasale Gerinnung
    • Kreislaufversagen
    • Hirnödem & Tod

Dantrolen – Muskelrelaxanz, wirkt über die Bindung an den Ryanodinrezeptor und blockiert damit die Freisetzung von Calciumionen in das Zytosol. cave: Zubereitung zur i.v. Injektion alkalisch (pH 9,5) damit Gewebsnekrose bei Paravasat (Gabe über ZVK!).

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