Bei dir PEEPt’s wohl… PEEP in der Praxis…

Unter den Bedingungen der Allgemeinanästhesie kommt es aufgrund der Lagebeziehungen und Muskelrelaxation von Interkostalmuskulatur und Zwerchfell zu einem vermehrten Kollaps kleiner Atemwege, vulgo vermehrter Atelektasenbildung. Durch Anlage eines gehaltenen Druckniveaus am Ende der Ausatmung versucht man, dem entgegenzuwirken – ‚positiver endexpiratorischer Druck‘ (PEEP).

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Die Beziehung von pulmonaler Volumenänderung und Druck ist sigmoidal, d.h. es gibt einen mittleren Idealdruckbereich, bei dem ein kleiner Druckanstieg relativ große Volumenänderungen bedingt, ohne Schaden zu verursachen. Unter diesem Bereich kommt es nur bedingt zur Wiedereröffnung, allenfalls zu einem zyklischen Schließen und Öffnen der Alveolen mit Scherstress, über diesem Druckbereich zu Dehnungsschäden. Idealerweise liegt also der PEEP im mittleren Bereich zwischen dem unteren (A) und oberen (B) Umschlapunkt (LIP/UIP – lower/ upper infliction point). Im gängigen Alltag steht einem keine Druck-Volumenkurve zur Verfügung, Empirie tut not, also der Versuch bei niedrigen Drücken gute Volumina zu erreichen. PEEP in Abhängigkeit vom FiO2 zwischen 5 und 15 cmH2O ist oft ausreichend.
FiO2-Abhängigkeit deshalb, weil Sauerstoff sehr schnell aus der Alveole resorbiert wird, je höher also der Sauerstoffanteil, desto höher die Wahrscheinlichkeit für Resorptionsatelektasen, desto höher der zu wählende PEEP.

Vermehrter intrathorakaler Druck behindert den passiven Rückfluß von Blut via Vv. cavae zum Herzen. Weniger Vorlast bedingt auch über weniger Vordehnung eine Inotropieminderung (Frank-Starling!), damit ein vermindertes Schlag- und Herzminutenvolumen. Heißt: Zuviel PEEP verursacht eine Auswurfminderung mit Hypotonie, im Extremfall (Sepsis, Herzinsuffizienz, Hypovolämie) eine Kreislaufinsuffizienz.

Die bottom-line:
‚5 PEEP is kein PEEP‘ – 5-10 cmH2O geht fast immer
‚So viel wie nötig, so wenig wie möglich.‘ – Empirie!
FiO2 niedrig halten (Ziel z.B. paO2 ca. 100 mmHG)

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